HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE Av. Heraclito Graca, N.º 406, Centro

20/06/2023 à 20/07/2023 ANS - No. 36.825-3 CEP: 60140060 Fortaleza - Ceara
www.hapvida.com.br - 0800 280 9130

OBS: Fatura gerada via internet

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 18/05/2023, SEU CONTRATO POSSUI 5 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI 9.656/98,
SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE PARA O SAC 0800
280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
148.21 .00 .00 .00 .00 169.86
21.65

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Reajuste Observação

Assistência PREMIUM FREE IN NAC - Aniversário Mens. Anual
0700G.238861.01-8 ODONTOLÓGICA GAEL GROSS BORJA DEZ  R$ 21,65
48783621
NP AH IN GM ENF SC SF 281
3010J.579499.01-6 MÉDICA GAEL GROSS BORJA DEZ  R$ 148,21
- 48

NOME: BRUNA PAOLA COELHO GROSS BORJA - CÓDIGO:3010J.579499

Núm. Documento: 3010J.579499 06/2023 - Data Doc.: 20/06/2023
Ag./Cod. Beneficiário: 2136/8216967 - N.Num.: 1010281102360

Beneficiário:

Vencimento
   
20/06/2023
Nosso Número
   
1010281102360
Numero do Documento
     
3010J.579499 06/2023
Agência / Código Beneficiário
   
2136/8216967
(=) Valor do Documento
   
169.86
Pagador Autenticação Mecânica
     
 
Sacador / Avalista

PAGAR PREFERENCIALMENTE NO BANCO SANTANDER

2136 / 8216967

COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM

CONTATO COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130. PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$ ,06 MULTA
APÓS VENCIMENTO: 2% RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98