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HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE Av. Heraclito Graca, N.º 406, Centro
25/09/2023 à 25/10/2023 ANS - No. 36.825-3 CEP: 60140060 Fortaleza - Ceara
www.hapvida.com.br - 0800 280 9130

OBS: Fatura gerada via internet

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 25/08/2023, SEU CONTRATO POSSUI 273 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE PARA O
SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
(+) Valor de
Mensalidade Plano Saúde (-) Desconto (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura
Odontologia
188.22 .00 .00 .00 .00 253.23
65.00

Código Tipo de Beneficiários Nome Plano Mês Valor Reajuste Observação

Assistência NOSSO PLANO DII - Aniversário Mens. Anual
3010I.059045.01-9 MÉDICA BENICIO MARTINS DE LISBOA JUL R$ 188,22
469346139
EXECUTIVO MAIS -
0700C.214154.01-0 ODONTOLÓGICA BENICIO MARTINS DE LISBOA JUL R$ 15,35
463009102
472185143 ODONTO PREMIUM
0700C.214619.00-4 ODONTOLÓGICA MARIVALDA GOIS DE LISBOA JUL R$ 24,83
NACIO
472185143 ODONTO PREMIUM
60300.269119.01-0 ODONTOLÓGICA MICHAEL A G LISBOA JUL R$ 24,83
NACIO

NOME: MARIVALDA GOIS DE LISBOA - CÓDIGO:3010I.059045

Núm. Documento: 3010I.059045 09/2023 - Data Doc.: 27/10/2023
Ag./Cod. Beneficiário: 2136/8216967 - N.Num.: 1010315086850

Beneficiário:

Vencimento
25/09/2023
Nosso Número
1010315086850
Numero do Documento
3010I.059045 09/2023
Agência / Código Beneficiário
2136/8216967
(=) Valor do Documento
253.23
Pagador Autenticação Mecânica

Sacador / Avalista

PAGAR PREFERENCIALMENTE NO BANCO SANTANDER

2136 / 8216967

COBRANÇA SIMPLES - RCR REAL x

APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM

CONTATO COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130. PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$ ,08 MULTA
APÓS VENCIMENTO: 2% RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98

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