PAGAR ESTA FATURA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 30/09/2023 Matriz: Rua Heraclito Graca, 406, CENTRO
30/09/2023 à 31/10/2023 CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - CearaFone:
36.825-3
ANS - No. 36.825-3 (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045

REAJUSTE ASSISTÊNCIA MÉDICA

Acessando o site da Hapivda (http://www.hapvida.com.br) ou buscando contato junto ao servico de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130),V. Sa. pode
obter informacoes sobre as substituicoes ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saude).

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 29/08/2023, SEU CONTRATO POSSUI 31 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

184.87 0.00 0.00 0.00 29.78 0.00 214.65

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Carteira Beneficiários Plano Nome Plano Observação

3010E.068750.00-5 FERNANDO DONADELI CAMELO 3930 INDIVIDUAL TOTAL 211E-SE

Nome: FERNANDO DONADELI CAMELO Código: 3010E.068750

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
N. Documento: 3010E068750 09/2023 Dt Doc.: 29/08/2023
Agn/Cod.Ben: 2136 /8216967 N.Num.: 1010318045942

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Beneficiário
033-7 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA

Vencimento
30/09/2023
Nosso Número
1010318045942
Número do Documento
1010318045942
Agência / Código do Beneficiário
2136 /8216967
(=) Valor do Documento

214.65

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033-7 03399.82167 96710.103183 04594.201016 4 94890000021465

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AGÊNCIA BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO 30/09/2023
Nome do Beneficiário/CPF/CNPJ Agência / Código do Beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA 2136 /8216967
Data do documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
29/08/2023 3010E068750 09/2023 REC N 29/08/2023 1010318045942
Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor do Documento
COBRANÇA SIMPLES RCR REC 214.65
Instruções de responsabilidade do beneficiário (-) Desconto
APOS O VENCIMENTO, EMITIR 2 VIA DO BOLETO ATRAVES (-) Abatimento
DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130.
(+) Mora
PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$:
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO
(-) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
FERNANDO DONADELI CAMELO - 329.727.528-64
R RUA SANTA CATARINA 1825 - JARDIM BETHANIA ( )
14401351 - FRANCA / SP

Sacador / Avalista : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067/ 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO

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AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA