NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE SA

Avenida AV PAULISTA n 867 - BELA VISTA - SAO PAULO SP

CEP 01311-100 Tel Capitais e Regiões Metropolitanas: null Demais Localidades: null CNPJ: 44.649.812/0001-38
www.gndi.com.br Recibo do Pagador
Cliente: ANTONIA MENDONCA DE SOUSA GARACIS
Endereço: AV VICTORIO FORNAZARO, 1592 Nº Contrato: 200206260
CPF: 114.792.148-25 Cód. Beneficiário: 9301000000007963000 CEP: 06397-000
Bairro: Vila Sul Americana Município: Carapicuíba UF: SP
Número do Documento Número NFE - Série NDI Nosso Número Agência\Codigo do Beneficiário Competência Data Emissão Vencimento
41071853 25130102 009/00041760629-P 2374-4/3724-9 Janeiro/2023 22/12/2022 10/01/2023
Descrição do Serviço Valor R$
Identificação Nome Beneficiario Plano/Opcional N.Registro/SCPA Inclusão
9301000000007963 ANTONIA MENDONCA DE SOUSA GARA CS - SPECIAL PRATA ADAP 9 03/03/1999 552,13
9301000000007963 MARCELA DE SOUSA GARACIS CS - SPECIAL PRATA ADAP 9 04/01/2002 303,77
TOTAL 855,90
Total 855,90

Mensagem
Prezado (a) Beneficiario (a), informamos que a portabilidade de carencias podera ser realizada no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciencia da e extincao do seu vinculo com a

Operadora., nas seguintes situacoes; I) pelo beneficiario dependente, em caso de morte do titular do contrato; II) pelo beneficiario dependente, em caso de perda da condicao de dependencia. Para

maiores informacoes, consultar a RN 438/18, no site da ANS ou no portal GNDI.

Na oportunidade registramos que no caso de inadimplencia o plano de saude podera ser cancelado ao completar 60 dias (consecutivos ou nao).

BRADESCO 237-2 23792.37403 90004.176062 29000.372408 6 92260000085590

Local do Pagamento Parcela Vencimento
PAGAVEL PREFERENCIALMENTE NA REDE BRADESCO OU BRADESCO EXPRESSO 10/01/2023
Beneficiário Agência\Codigo do Beneficiário
NOTREDAME INTERMEDICA SAUDE S A - CNPJ: 44.649.812/0001-38 2374-4/3724-9
Data do Documento N° Documento Espécie do Documento Aceite Data de Emissão Nosso Número
22/12/2022 41071853 DM N 22/12/2022 009/00041760629-P
Uso Banco CIP Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
521 009 R$ X 855,90
(-) Desconto / Abatimento
Instruções: Texto de responsabilidade do beneficiário

Apos o vencimento cobrar multa de 17,12 e juros de 0,29 por dia de atraso (-) Outras Deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Pagador ANTONIA MENDONCA DE SOUSA GARACIS 114.792.148-25

AV VICTORIO FORNAZARO, 1592
Vila Sul Americana - Carapicuíba - SP CEP 06397-000
Sacador / Avalista v 1.9
Autenticação Mecânica / Ficha de Compensação