NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE SA

Avenida AV PAULISTA n 867 - BELA VISTA - SAO PAULO SP

CEP 01311-100 Tel Capitais e Regiões Metropolitanas: null Demais Localidades: null CNPJ: 44.649.812/0001-38
www.gndi.com.br Recibo do Pagador
Cliente: SIMONE SILVA SIQUEIRA
Endereço: MEXICO, 120 Nº Contrato: 200018550
CPF: 091.310.148-60 Cód. Beneficiário: 1024000000004987000 CEP: 06502-335
Bairro: Jardim São Luís Município: Santana de Parnaíba UF: SP
Número do Documento Número NFE - Série NDI Nosso Número Agência\Codigo do Beneficiário Competência Data Emissão Vencimento
43523942 27625774 003/00031010949-6 2374-4/3724-9 Junho/2023 23/05/2023 30/06/2023
Descrição do Serviço Valor R$
Identificação Nome Beneficiario Plano/Opcional N.Registro/SCPA Inclusão
Mensalidade Grupo Familiar-Ref.05/2023 468,41
TOTAL 468,41
Total 468,41

Mensagem
Prezado (a) Beneficiario (a), informamos que a portabilidade de carencias podera ser realizada no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciencia da e extincao do seu vinculo com a

Operadora., nas seguintes situacoes; I) pelo beneficiario dependente, em caso de morte do titular do contrato; II) pelo beneficiario dependente, em caso de perda da condicao de dependencia. Para

maiores informacoes, consultar a RN 438/18, no site da ANS ou no portal GNDI.

Na oportunidade registramos que no caso de inadimplencia o plano de saude podera ser cancelado ao completar 60 dias (consecutivos ou nao).

BRADESCO 237-2 23792.37403 30003.101091 49000.372406 1 93970000046841

Local do Pagamento Parcela Vencimento
PAGAVEL PREFERENCIALMENTE NA REDE BRADESCO OU BRADESCO EXPRESSO 30/06/2023
Beneficiário Agência\Codigo do Beneficiário
NOTREDAME INTERMEDICA SAUDE S A - CNPJ: 44.649.812/0001-38 2374-4/3724-9
Data do Documento N° Documento Espécie do Documento Aceite Data de Emissão Nosso Número
22/05/2023 43523942 DM N 23/05/2023 003/00031010949-6
Uso Banco CIP Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
521 003 R$ X 468,41
(-) Desconto / Abatimento
Instruções: Texto de responsabilidade do beneficiário

Apos o vencimento cobrar multa de 9,37 e juros de 0,16 por dia de atraso (-) Outras Deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Pagador SIMONE SILVA SIQUEIRA 091.310.148-60

MEXICO, 120
Jardim São Luís - Santana de Parnaíba - SP CEP 06502-335
Sacador / Avalista v 1.9
Autenticação Mecânica / Ficha de Compensação