2.

Nº -

Demonstrativo de Análise da Conta Médica

1. Registro ANS 3. Nome da Operadora 4. CNPJ da Operadora 5. Data de Emissão
326305 AMIL 29.309.127/0001-79 13/03/2024
Dados do prestador
6. Código na Operadora 7. Nome do Contratado 8. Código CNES
34867562 SAMEL 2017199
Dados do Lote/Protocolo
13.
Código
9. Número do Lote 10. Número do Protocolo 11. Data do Protocolo 12. Código Glosa Protocolo da
Situação
Protocolo
5022097 4578907897 03/01/2024 - -
Dados da Guia
14. Número da Guia no Prestador 15. Número da Guia Atribuído pela Operadora 16. Senha
373575217seq001 373575217seq001 EX2023020730234
48. Nome Social
17. Nome do Beneficiário 18. Número da Carteira
THAIS LUZIA SOUZA DE OLIVEIRA 073878221
19. Data do Início do 20. Hora do Início do 22. Hora do Fim do
21. Data do Fim do Faturamento 23. Código da Glosa da Guia 24. Código da Situação da Guia
Faturamento Faturamento Faturamento
06/12/2023 - 06/12/2023 - - 1
33. 34.
30. Valor 32. Valor 35.
27. Código do Procedimento/Item 29. Grau 31. Qtde. Valor Valor
25. Data Realização 26. Código Tabela 28. Descrição Informado Processado Código
Assistencial Participação Executada Liberado Glosa
(R$) (R$) Glosa
(R$) (R$)
06/12/2023 22 40901114 Us - Mamas 12 Clínico 100,71 1 73,91 73,91 26,80 1714
Us - Transvaginal (Útero,
06/12/2023 22 40901300 12 Clínico 100,71 1 73,58 73,58 27,13 1714
Ovário, Anexos E Vagina)
Us - Abdome Total (Abdome
06/12/2023 22 40901122 Superior, Rins, Bexiga, Aorta, 12 Clínico 170,04 1 170,04 170,04 0,00 -
Veia Cava Inferior E Adrenais)
Total da Guia
36. Valor Informado da Guia (R$) 37. Valor Processado da Guia (R$) 38. Valor Liberado da Guia (R$) 39. Valor Glosa da Guia (R$)
371,46 317,53 317,53 53,93
Total do Protocolo
40. Valor Informado do Protocolo (R$) 41. Valor Processado do Protocolo (R$) 42. Valor Liberado do Protocolo (R$) 43. Valor Glosa do Protocolo (R$)
371,46 371,46 317,53 53,93
Total Geral
44. Valor Informado Geral (R$) 45. Valor Processado Geral (R$) 46. Valor Liberado Geral (R$) 47. Valor Glosa Geral (R$)
371,46 371,46 317,53 53,93