Anexo X

frente

MINISTÉRIO DA SAÚDE A RECEBIMENTO VISA/DATA

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
DIRETORIA DE ALIMENTOS E TOXICOLOGIA

Comunicação do início de fabricação de produtos

dispensados de registro

B DADOS DA EMPRESA DETENTORA DO PRODUTO(S) / MARCA(S)

CNPJ: 39.142.046/0001-80

RAZÃO SOCIAL: LUIZ FERNANDO DE BRITO

RUA: Q CSD 4

BAIRRO: TAGUATINGA SUL (TAGUATINGA)

CEP: 72.020-045 FONE: (61) 3297-1550

U.F.: DF MUNICÍPIO: BRASILIA

E-MAIL: BOROX09@GMAIL.COM

DADOS DA UNIDADE FABRIL

C
CNPJ 13.802.488/0001-12 TERCEIRIZADA X PRÓPRIA

RAZÃO SOCIAL WEVJ INDUSTRIA DE SUPLEMENTOS LTDA

RUA HENRIQUE WENDT NÚMERO 584

BAIRRO BAIRRO DAS INDÚSTRIAS

CEP 95880-000 FONE 51 3712-2809 FAX

UF RS MUNICÍPIO ESTRELA

E-MAIL SAC@SAUDEESABORNATURAL.COM.BR

D TERMO DE RESPONSABILIDADE

Informo que a partir de |_0_|_2_|_0_|_1_|_2_|_3_|, esta empresa, devidamente licenciada para a produção de alimentos/embalage ns, deu
início à fabricação do(s) produto(s) relacionado(s) no verso e/ou no(s) anexo(s), que estarão sendo comercializado(s) no prazo de |__|__|__|
dias, e declaro que estou ciente: a) das legislações específicas do(s) produto(s) que fabrico, inclusive as de rotulagem e outras pertinentes; e
b) de que a unidade fabril pode ser inspecionada por essa autoridade sanitária, conforme prevê a legislação.

LOCAL/DATA:_____________Estrela___________________,__10__/__02___/_23___ .
WAGNER CALHEIRANA
________________________________________________ ____________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA EMPRESA ASSINATURA

E DADOS DA INSPEÇÃO DA INDÚSTRIA (USO EXCLUSIVO DA VISA)

ÚLTIMA INSPEÇÃO: |__|__|__|__|__|__|

LOCAL/DATA: ___________________, ___/___/___ _______________________________________________

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
PRODUTO => 01 CATEGORIA DESCRIÇÃO DA CATEGORIA
│4300041│ │SUPLEMENTOS ALIMENTARES│

SECAPS MAX- ESPIRULINA (ARTHROSPIRA PLATENSIS), PSYLLIUM (PLANTAGO OVATAE), CARAPAÇA DE

CRUSTÁCEO (QUITOSANA), PICOLINATO DE CROMO, MALTODEXTRINA, ANTIUMECTANTES ESTEARATO DE
MAGNÉSIO E DIÓXIDO DE SILÍCIO. CÁPSULA: ÁGUA PURIFICADA, GELIFICANTE GELATINA, CORANTES AZUL
BRILHANTE, AMARELO DE QUINOLEÍNA E DIÓXIDO DE TITÂNIO. – EM CÁPSULA

VALIDADE (ANO/MÊS/DIA)
24 MESES
MARCA - DHM EMPREENDIMENTOS

TIPO (S) DE EMBALAGEM PERSPECTIVA COMERCIAL

01 │PLÁSTICO│ │ │MUNICIPAL
02 │PAPEL│ │ │ESTADUAL
03 │ALUMINIO│ │X │NACIONAL
04 │__│__│__│__│ │ │EXPORTAÇÃO