FORMULÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE PRODUTOS NACIONAIS DISPENSADOS

DA OBRIGATORIEDADE DE REGISTRO

ANEXO X FRENTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE A) RECEBIMENTO VISA/DATA

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
DIRETORIA DE ALIMENTOS E TOXICOLOGIA

COMUNICAÇÃO DE INÍCIO DE FABRICAÇÃO DE PRODUTOS

DISPENSADOS DE REGISTRO
B) DADOS DA EMPRESA DETENTORA DO PRODUTO(S)/MARCA(S)
CNPJ 36.691.120/0001-20
RAZÃO SOCIAL; AEG PRODUTOS NATURAIS LTDA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONDE DOLABELA PORTELA NÚMERO 1171
BAIRRO; VARZEA
CEP 33233-044 FONE; 31 98438-1410 FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|
UF MG MUNICÍPIO LAGOA SANTA
E-MAIL; aegprodutosn@gmail.com iverlife.com.br
C) DADOS DA UNIDADE FABRIL
CNPJ 36.691.120/0001-20 PRÓPRIA |X| TERCEIRIZADA |__|
RAZÃO SOCIAL; AEG PRODUTOS NATURAIS LTDA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONDE DOLABELA PORTELA NÚMERO 1171
BAIRRO; VARZEA
CEP 33233-044 FONE; 31 98438-1410 FAX |__|__|__|__|__|__|__|__|
UF MG MUNICÍPIO LAGOA SANTA
E-MAIL; aegprodutosn@gmail.com iverlife
D) TERMO DE RESPONSABILIDADE
Informo que a partir de MARÇO/2023, esta empresa, devidamente licenciada para a produção de alimentos/embalagens,
deu início à fabricação do(s) produto(s) no verso e/ou no(s) anexo(s), que estarão sendo comercializado(s) no prazo de
30 dias, e declaro que estou ciente: a) das legislações específicas do(s) produto(s) que fabrico, inclusive as rotulagem e
outras pertinências; e b) de que a unidade fabril pode ser inspecionado por essa autoridade sanitária, conforme prevê a
legislação.

Local/data: LAGOA SANTA - MG, 18/03/2023.

Anne Caroline L. S. Guimarães ____________________

Nome legível do Responsável pela Empresa Assinatura

E) DADOS DA INSPEÇÃO DA INDÚSTRIA (Uso exclusivo da VISA)

ÚLTIMA INSPEÇÃO:

Local / Data: LAGOA SANTA / MG , 18/03/2023 _________________________________________

Assinatura e identificação do Responsável
 ANEXO X - VERSO

F) PRODUTOS DISPENSADOS DE REGISTRO COM FABRICAÇÃO INICIADA

EMPRESA DETENTORA DE REGISTRO CONTROLE DE ANEXOS
CNPJ 36.691.120/0001-20
FOLHAS |_0_|_1_| DE |_0_|_2_|
UNIDADE FABRIL
CNPJ 36.691.120/0001-20
PRODUTO => 01 CATEGORIA DESCRIÇÃO DA CATEGORIA
4300041 SUPLEMENTO ALIMENTAR
NOME DO PRODUTO AZULZINHO AMERICANO VALIDADE
(ANO/MÊS/DIA) 02 ANOS |A| |M| |D|
MARCA – AZULZINHO AMERICANO - GHISSO COMPANY LTDA – CNPJ 42.547.644/0001-44.

TIPO (S) DE EMBALAGEM PERSPECTIVA COMERCIAL

01 FRASCO PET CRISTAL 60ML, TAMPA LACRE BRANCA, 30 CÁPSULAS AZUL ESCURO. |__| MUNICIPAL
02 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| ESTADUAL
03 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | X | NACIONAL
04 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| EXPORTAÇÃO
05 _______________________