FORMULÁRIO DE COMUNICAÇÃO DE PRODUTOS NACIONAIS DISPENSADOS DA

OBRIGATORIEDADE DE REGISTRO
ANEXO X - FRENTE
MINISTÉRIO DA SAÚDE
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA A) RECEBIMENTO VISA/DATA
DIRETORIA DE ALIMENTOS E TOXICOLOGIA

COMUNICAÇÃO DE INÍCIO DE FABRICAÇÃO DE

PRODUTOS DISPENSADOS DE REGISTRO
B) DADOS DA EMPRESA DETENTORA DO PRODUTO (S) /MARCA (S)
CNPJ 14.936.912/0001-84
RAZÃO SOCIAL: MÃE NATUREZA DISTRIBUIDORA EIRELI

RUA: AV. MARECHAL CASTELO BRANCO, 515

BAIRRO: CENTRO

CEP 36.580-000 FONE (31) 3895-2089 (31) 99418-4263

UF: MG MUNICÍPIO: TEIXEIRAS

E-MAIL: contatofitmix@hotmail.com

C) DADOS DA UNIDADE FABRIL

CNPJ 07.899.705/0001 – 31 PRÓPRIA |X| TERCEIRIZADA | |
RAZÃO SOCIAL: L. F. DO NASCIMENTO ME

RUA: AVENIDA MAURO MIRANDA MADUREIRA,

707 BAIRRO: ELPIDIO VOLPINI
CEP 29.309-712 FONE (28) 3015 – 1515
UF ES MUNICÍPIO: CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM ES
E-MAIL: natuline1@hotmail.com

D) TERMO DE RESPONSABILIDADE
Informo que a partir de 15 de agosto de 2023, esta empresa, devidamente licenciada para a produção de alimentos,
deu início à fabricação do produto no anexo, que estará sendo comercializado no prazo de 10 dias, e declaro que
estou ciente: a) das legislações específicas do produto que fabrico, inclusive as rotulagens e outras pertinências; e b)
de que a unidade fabril pode ser inspecionada por essa autoridade sanitária, conforme prevê a legislação.

Local/data: Cachoeiro de Itapemirim ES, 15 de agosto de 2023.

Luciano Freitas do Nascimento

Nome legível do Responsável pela Empresa Assinatura

E) DADOS DA INSPEÇÃO DA INDÚSTRIA (Uso exclusivo da VISA)

ÚLTIMA INSPEÇÃO: / /
Local / Data: , / /
Assinatura e identificação do Responsável

1
 ANEXO X - VERSO

F) PRODUTOS DISPENSADOS DE REGISTRO COM FABRICAÇÃO INICIADA

EMPRESA DETENTORA DE REGISTRO CONTROLE DE ANEXOS
CNPJ 14.936.912/0001-84
FOLHAS | | | DE | | |
UNIDADE FABRIL
CNPJ 07.899.705/0001 – 31
PRODUTO => 01 CATEGORIA DESCRIÇÃO DA CATEGORIA
4300041 SUPLEMENTO ALIMENTAR

NOME DO PRODUTO: SUPLEMENTO ALIMENTAR EM CÁPSULAS DE SILÍCIO - 600 MG.

VALIDADE (ANO/MÊS/DIA) |_2_|_4_| |A| |M| |D|

MARCA: FIT MIX

TIPO (S) DE EMBALAGEM PERSPECTIVA COMERCIAL
01 FRASCO PET 30 CÁPSULAS | | MUNICIPAL
02 FRASCO PET 60 CÁPSULAS | | ESTADUAL
03 FRASCO PET 100 CÁPSULAS
04 FRASCO PET 120 CÁPSULAS | X | NACIONAL
05 | | | | | | | | | | | | | | | | |__| | | | | | | | | | | | EXPORTAÇÃO
PRODUTO => 02 CATEGORIA DESCRIÇÃO DA CATEGORIA

NOME DO PRODUTO:
VALIDADE (ANO/MÊS/DIA) | | | |A| |M| |D|
MARCA:
TIPO (S) DE EMBALAGEM PERSPECTIVA COMERCIAL
01 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__| | | | | | | | MUNICIPAL
02 | | | | | |__| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ESTADUAL
03 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__| | |__| | | | | | | NACIONAL
04 | | | |__| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | EXPORTAÇÃO

PRODUTO => 03 CATEGORIA DESCRIÇÃO DA CATEGORIA

NOME DO PRODUTO: VALIDADE (ANO/MÊS/DIA) | | | |A| |M| |D|

MARCA:
TIPO (S) DE EMBALAGEM PERSPECTIVA COMERCIAL
01 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__| | | | | | | | MUNICIPAL
02 | | | | | | | | | | | | | |__| | | | | | | | | | | | | | | ESTADUAL
03 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | NACIONAL
04 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | EXPORTAÇÃO

2
 DIZERES DE ROTULAGEM

PAINEL LATERAL 1
INFORMAÇÃO NUTRICIONAL FRASCO COM 60 CÁPSULAS

INFORMAÇÃO NUTRICIONAL
Porções por embalagem: 60
Porção: 0,6 g (1 cápsula)
0,6 g % VD (*)
Silício (mg) 15
Não contém quantidades significativas de valor energético, carboidratos, açúcares
totais, aç adicionados, proteínas, gorduras totais, gord saturadas, gord trans, fibras
e sódio.
*Percentual de valores diários fornecidos pela porção.

INFORMAÇÃO NUTRICIONAL FRASCO COM 120 CÁPSULAS

INFORMAÇÃO NUTRICIONAL
Porções por embalagem: 120
Porção: 0,6 g (1 cápsula)
0,6 g % VD (*)
Silício (mg) 15
Não contém quantidades significativas de valor energético, carboidratos, açúcares
totais, aç adicionados, proteínas, gorduras totais, gord saturadas, gord trans, fibras
e sódio.
*Percentual de valores diários fornecidos pela porção.

INFORMAÇÃO NUTRICIONAL FRASCO COM 30 CÁPSULAS

INFORMAÇÃO NUTRICIONAL
Porções por embalagem: 30
Porção: 0,6 g (1 cápsula)
0,6 g % VD (*)
Silício (mg) 15
Não contém quantidades significativas de valor energético, carboidratos, açúcares
totais, aç adicionados, proteínas, gorduras totais, gord saturadas, gord trans, fibras
e sódio.
*Percentual de valores diários fornecidos pela porção.

Ingredientes: Ácido ortosilícico estabilizado em maltodextrina (silício). Excipiente: silicato de magnésio. Composição da
cápsula: gelatina e umectante glicerina. NÃO CONTÉM GLÚTEN.

DISTRIBUIDO POR: FIT MIX SB

Av. Marechal Castelo Branco, N° 515 - Centro
Teixeiras - MG – CEP: 36.580-000
CNPJ: 14.936.912/0001-84
 INDÚSTRIA BRASILEIRA

Lote (número-X) / Fabricação (mês/ano) / Validade: (mês/ano) – VIDE FRASCO

CÓDIGO DE BARRAS

PAINEL CENTRAL

FIT MIX

SUPLEMENTO ALIMENTAR EM CÁPSULAS

SILÍCIO
ORGÂNICO

Cápsulas 600 mg
Conteúdo por cápsula: 500 mg
Conteúdo líquido 30 cápsulas: 18g
Conteúdo líquido 60 cápsulas: 36 g
Conteúdo líquido 100 cápsulas: 60 g
Conteúdo líquido 120 cápsulas: 72 g

PAINEL LATERAL 2

Sugestão de uso: Tomar 01 (uma) cápsula ao dia.

CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO
MANTER O PRODUTO EM LOCAL FRESCO, SECO E AO ABRIGO DA LUZ SOLAR. NÃO CONSUMIR SE O LACRE DE
PROTEÇÃO ESTIVER VIOLADO. APÓS ABERTO, CONSUMIR O PRODUTO PREFERENCIALMENTE EM ATÉ 120 DIAS.

ADVERTÊNCIAS

"ESTE PRODUTO NÃO É UM MEDICAMENTO"

"ESTE PRODUTO É UM SUPLEMENTO ALIMENTAR"
"MANTENHA FORA DO ALCANCE DE CRIANÇAS"
"NÃO EXCEDER A RECOMENDAÇÃO DIÁRIA DE CONSUMO INDICADA NA EMBALAGEM"
"PRODUTO INDICADO PARA O GRUPO POPULACIONAL ≥ 19 ANOS "
“ESTE PRODUTO NÃO DEVE SER CONSUMIDO POR GESTANTES, LACTANTES E CRIANÇAS”

FABRICADO POR: L. F. DO NASCIMENTO ME – CNPJ 07.899.705/0001 – 31 – AVENIDA MAURO MIRANDA MADUREIRA,

707 – ELPIDIO VOLPINI – CEP: 29.309/712 – CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM ES / BRASIL
TÉNICA RESPONSÁVEL: FABÍOLA DAS NEVES VIEIRA – CRN: 20101446

PRODUTO DISPENSADO DE REGISTRO NO MINISTÉRIO DA SAÚDE CONFORME

RDC ANVISA 23/00, 240/18 E 27/10.

ATENDIMENTO
(31) 99375-3601
Instagram: @maenaturezadistribuidora
E-mail: contatofitmixsb@hotmail.com