PERMISSÃO DE TRABALHO (PT) PT Nº:

SEGURANÇA DO TRABALHO - OBRAS E SERVIÇOS APR Nº:

CLIENTE: ALIANÇA OBRA: GRAVIER

FRENTE DE SERVIÇO: BASES GRAVIER
OUTRO DOCUMENTO VINCULADO A ESSA PT? ( ) NÃO ( X ) SIM, QUAL? APR

CLASSIFICAÇÃO DO TRABALHO A SER EXECUTADO

Trabalho em Trabalho em Trabalho a Trabalho em
☐ área classificada ☐ ambiente frio ☐ quente/ solda ☐ eletricidade
Trabalho em Trabalho em Trabalho em Trabalho de
☐ espaço confinado ☐ altura ☐ escavação ☐ içamento
DESCRIÇÃO DO TRABALHO, DO LOCAL, SEU ENTORNO, OBSERVAÇÕES E PRECAUÇÕES ADICIONAIS
ATIVIDADE: TRABALHOS DE CONSTRUÇÃO CIVIL (SERRA CIRCULAR MANUAL).
OBSERVAÇÕES: ANTES DE INICIAR OS SERVIÇOS FAZER UMA INSPEÇÃO VISUAL NA ÁREA,
PRINCIPALMENTE PARA A CONSTATAÇÃO DA AUSÊNCIA DE ANIMAIS PEÇONHENTOS. INSPECIONAR
PREVIAMENTE TODAS AS FERRAMENTAS DE TRABALHO (EPI’S, EQUIPA’MENTOS)
, SUBSTITUINDO OS NÃO CONFORMES ANTES DE INICIAR AS ATIVIDADES. ISOLAR E SINALIZAR A ÁREA.

TELEFONES DE EMERGÊNCIA
Segurança do Trabalho: ( 85 ) 99809 9314 Ambulatório/ Ambulância: ( ) Bombeiro: 193
TRABALHADORES AUTORIZADOS
Nº TOTAL DE TRABALHADORES AUTORIZADOS: MÃO DE OBRA: WEG PRESTADOR DE SERVIÇO
Nome: Ass.: _________________ Nome: Ass.: _________________
Nome: Ass.: _________________ Nome: Ass.: _________________
Nome: Ass.: _________________ Nome: Ass.: _________________
Nome: Ass.: _________________ Nome: Ass.: _________________
Nome: Ass.: _________________ Nome: Ass.: _________________
Nome: Ass.: _________________
Se necessário utilizar o verso para
DADOS NO VERSO? SIM NÃO
demais trabalhadores autorizados.

PARA ESPAÇO CONFINADO

Supervisor: Ass.: ________________ Espaço confinado nº:
Vigia: Nota: Para ambientes confinados o local deve ser monitorado quanto a:
Ass.: ________________ 1 - Teor de oxigênio (19,5 a 23%) 2 - Explosividade 3 - Gases SO2/CO

VALIDAÇÃO E RESPONSÁVEIS
LIBERADO DAS _____:_____ DO DIA ______ /______ /___________ ATÉ AS _____:_____ DO DIA ______ /______ /___________
Responsável pel segurança do trabalho: Responsável pela execução / prestador de serviço: Responsável pelo local/ Site Manager/ cliente:

Nome: Nome: Nome:

_____ /_____ /_____ Ass.: ________________ _____ /_____ /_____ Ass.: _________________ _____ /_____ /_____ Ass.: ________________

1ª REVALIDAÇÃO 2ª REVALIDAÇÃO
ATÉ AS _____:_____ DO DIA ______ /______ /___________ ATÉ AS _____:_____ DO DIA ______ /______ /___________
Responsável segurança do trabalho: Responsável pelo local/ Site Manager: Responsável segurança do trabalho: Responsável pelo local/ Site Manager:

Nome: Nome: Nome: Nome:

___ /___ /___ Ass.: _____________ ___ /___ /___ Ass.: ____________ ___ /___ /___ Ass.: ____________ ___ /___ /___ Ass.: ___________

ENCERRAMENTO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

Isolamento e sinalização removidos? ( ) Sim ( ) Responsável pelo local/ Site Manager/ cliente:

Não
Área limpa e organizada? ( ) Sim ( ) Não Nome:
Ferramentas recolhidas? ( ) Sim ( ) Não Hora: _____:_____ Data: _____ /_____ /_____ Ass.: ___________________
Notas: 1) Deve ser emitida no local de trabalho em conjunto com todos os envolvidos, atendendo aos requisitos do procedimento específico; 2) Deve ser afixada no local
de trabalho de forma visível; 3) Este documento só terá validade se acompanhado da APR e na condição de que as recomendações da mesma sejam rigorosamente
atendidas; 4) Esta permissão poderá ser cancelada quando após liberada for constatado o não cumprimento das medidas, ou for encontrando situações de risco não
previstas na APR; 5) Nenhuma permissão de trabalho pode ser encerrada com uma resposta “Não”; 6) Se houver qualquer interrupção no trabalho por motivos de incidente
/ acidente, com ou sem lesão, ou qualquer outra situação de emergência, deverá ser emitida obrigatoriamente uma nova permissão de trabalho; 7) Página 1 de 1, se
necessário utilizar o verso.
WFR-30675 PT - - Rev. 2.0 - 21/05/2019