AUTORIZAÇÃO A FUNCIONÁRIO CONTRATADO

Nome: Serviço a ser realizado:

Local / Setor:

Válido para: ___ / ___ / 20___ Das: ____:____ às ____:____h.

Descrição do Espaço Confinado: Riscos Existentes:

RESULTADO
PREPARAÇÃO - Confira cada um dos itens antes da entrada : NÃO
SIM NÃO APLICÁVEL
1- O local confinado foi limpo ?

2- O local confinado foi ventilado ?

3- Todas as válvulas foram fechadas, travadas e etiquetadas ?

Anote todas elas

4- As fontes de Energia ( elétrica, vapor, ar, etc..) foram desligadas e bloqueadas?

Anote todas elas

5- Todos os mecanismos motorizados foram trancados, etiquetados e conferidos?

Anote todas eles

6- A atmosfera do local confinado foi conferida com relação a:

a) Vapores explosivos 1% max (% de IEL) medição _______ %
b) Quantidade de oxigênio antes de entrar 19, 5% min. _______ %
intervalos de 60 min. ____%_____%_____%_____%______%

7- Equipamento de proteção individual e de resgate:

a) O cinto de segurança e a corda estão fixos na pessoa que vai entrar
b) A corda esta amarrada no lado de fora
c) A máscara de ar autônoma esta disponível
d) O acompanhante do serviço está usando cinto de segurança
e) Há extintores próximo disponíveis

8- Haverá fluxo de ar dentro do local durante as operações?

9- Existe equipamento de comunicação ou similar?

10- Foi preenchido o formulário de liberação de solda?

11- As pessoas envolvidas receberam treinamento de entrada em espaço confinado?

Declaramos que recebemos as instruções sobre procedimentos de Segurança e os riscos deste trabalho de forma que a autorização foi imediata-
mente preenchida.
Funcionário que entrará: __________________________________________________________________ Data: ____ / ____ / 20___ .
Funcionário que acompanhará o trabalho: _____________________________________________________ Data: ____ / ____ / 20___ .
HST e/ou Antincêndio: ___________________________________________________________________ Data: ____ / ____ / 20___ .

OS ÍTENS ASSINALADOS "NÃO", IMPLICAM NA NÃO LIBERAÇÃO DO LOCAL P/ TRABALHO, DEVENDO O MESMO
SER REVISTO E/OU ADEQUADO.

TELEFONES DE EMERGÊNCIA: SST - ZZZZ / Brigada - YYYY / AMBULATÓRIO - XXXX