Termo de responsabilidade do

levantamento topográfico _ M i n u t a

_____________ a), morador na_____________, contribuinte n.º_____________, inscrito na_____________ b) sob o

n.º_____________, declara que o levantamento topográfico efetuado relativo à obra de_____________ c),
localizada em_____________ d), cujo_____________ e) foi requerido por _____________ (f), foi executado e
elaborado sob a sua responsabilidade, em conformidade com a legislação e normas nacionais em vigor e de acordo
com a realidade no local à data do levantamento __/___/_______ (g).

a) Nome e habilitação do autor do levantamento topográfico

b) Indicar associação pública de natureza profissional
c) Indicar a natureza da operação urbanística a realizar (exemplo: alteração, ampliação, construção, demolição, acabamentos)
d) Localização da obra
e) Indicar o procedimento
f) Nome do requerente
g) Data em que foi efetuado o levamento topográfico

O/A Técnico (a)

Aos _____/_____/_____ ___________________________________________________

DOGU.233-00

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