SOLICITAÇÃO DE ENTRADA E ESTACIONAMENTO NO BLOCO A

(Rua Hernani Melo, 101)

Solicito à Direção deste Instituto Biomédico, a entrada da pessoa e veículo abaixo, com permissão
para permanência do veículo no estacionamento em face da seguinte necessidade:

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no período entre ______ (hora/min) e ______ (hora/min) do dia _____/____/20____.

Dados do Requerente (Servidor do CMB):

Nome: ______________________________________SIAPE _____________

Dados da Pessoa e veículo:

Nome: __________________________________________RG nº_________________

Veículo Marca:___________ Modelo:_____________ Cor: ____________

Placa: _____________

E declaro ainda que o(s) mesmo(s) está(ão) ciente(s) das Normas internas do CMB
principalmente quanto às regras de uso do estacionamento, de comportamento previsto no Plano
de Contingências para prevenção à COVID-19 e às regras de Biossegurança na manipulação de
equipamentos, reagentes, agentes biológicos e afins se utilizado nesse período, bem como sobre
as formas adequadas do descarte de material.

______________________________________________ SIAPE nº ______

Assinatura, Carimbo e SIAPE do Professor Solicitante e Responsável

Atenciosamente,

____/____/ 20____. ________________ ____________________

Assinatura e carimbo do servidor solicitante

AUTORIZAÇÃO DA DIREÇÃO

Niterói, ____ /_____ /202__. ___________________________________________

Assinatura e Carimbo