N.

º
PERMISSÃO PARA
TRABALHO TEMPORÁRIO Data:___/___/__

UNIDADE:

EMITENTE:
REQUISITANTE:

EMPRESA:

TRABALHOS A EXECUTAR: Nº ORDEM DE SERVIÇO: _____________

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TREINAMENTOS ESPECÍFICOS:
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RISCO POTENCIAL
Específico p/ Tarefa Na Área
 Levantamento e/ou Movimentação de Cargas  Exposição a Ruído
 Serviço em Altura  Exposição à Poeiras
 Serviço de Escavação  Exposição à Produtos Químicos
 Serviço de Manutenção de Máquinas  Exposição à Quedas
 Serviço de Exposição à Eletricidade  Exposição à Eletricidade
 Serviço de Reforma/Construção Civil  Exposição à Ambiente Confinado
 Serviço em Espaço Confinado 
 

EPI ADICIONAL NECESSÁRIO E PROTEÇÕES

 CINTO DE SEGURANÇA  CAPACETE DE SEGURANÇA  MÁSCARAS DE PROTEÇÃO
 PROTETOR AURICULAR  PROTETOR FACIAL  LUVAS
 CALÇADOS DE PROTEÇÃO  ÓCULOS 
 VENTILAÇÃO FORÇADA  SINALIZAÇÃO DO LOCAL 

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA:

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VALIDADE EXECUTANTE SOLICITANTE

LIBERAÇÃO DE____/____/____ A ____/____/____ Nome: _______________________ Nome: _____________________

Ass.: ________________________ Ass.: ______________________

PRORROGAÇÃO DE____/____/____ A ____/____/____ Nome: _______________________ Nome: _____________________

Ass.: ________________________ Ass.: ______________________

ENCERRAMENTO EXECUTANTE SOLICITANTE

Serviço Concluído? Área Inspecionada? Nome: ___________________ Nome: __________________

( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não Mat: ______ Ass.: _________ Mat: _____ Ass.: _________