CHECK LIST DE SMS FOR-01-0020

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CAMINHÃO GUINDAUTO Data Inicial:

Data Final:
Obra: Polo GasLub Itaboraí Contrato: Nº 5900.0118086.21.2 Cliente: Petróleo Brasileiro S.A. Unidade:
Objeto da Inspeção Modelo Encarregado Tag Setor

Nº Itens Inspecionados S T Q Q S S D
Foi elaborado APR para a atividade de movimentação de cargas com divulgação aos
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membros da equipe?
2 Existe extintor na unidade de trabalho e o mesmo está em condições de uso?

3 Colaboradores capacitados e portando crachá para realização das atividades?

Está disposnível tabela de carga, afixada na cabine de comando, em língua
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portuguesa?
Limpeza e organização da cabine?
5 NOTA: a cabine deve permanecer isenta de equipamentos e materiais sem fixação que podem se deslocar durante a
movimentação do equipamento colocando em risco a operação.

6 Mesa de giro, lança, mastro, jib e cabos de aço quanto a integridade física?
Possui indicação visível de limite de capacidade nominal de carga e está visível a
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carga máxima admissível nos diferentes alcances da lança?
8 Estropos, cabos de aço, cintas e manilhas em bom estado de conservação?

9 Condição do moitão, trava de segurança, bola e gancho?

Possui acentos com cinto de segurança de três pontos e encosto de cabeça para
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todos os ocupantes de veículo?
As extensões com acionamento hidráulico das patolas estão funcionando
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corretamente?
Instalado e funcionando o sensor de sobrecarga (parada do equipamento e alarme
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sonoro / visual ao ultrapassar a capacidade nominal de carga)?
13
Disponível patolas, guarda corpo ou linha de vida e escala de acesso e sem
avarias no equipamento?
14 Óleo de freio e direção

15 Existem os calços de madeira para apoio das sapatas?

16 Funcionamento dos comandos (alavancas e pedais)?

17 Condição das mangueiras do sistema hidráulico?

18 Existência de ruídos anormais?

19
Itens obrigatórios do código nacional de trânsito presentes e em boas
condições?
20

Em condições de operar com segurança? (S=sim / N=não)

Visto Diário:

1. Esta é uma orientação básica, mas não restritiva, onde são evidenciados pontos importantes de uma inspeção. Na identificação de outros itens que não constam nesta inspeção pré-uso,
solicitar ao QSMSR a revisão deste formulário;
2. Preencher com: C (Conforme), NC(Não Conforme) e NA (Não se Aplica).
3. O equipamento deve ser inspecionado diariamente, antes doa atividade/operação. Toda a ocorrência de anomalias neste formulário deve ser repassada ao Setor de Manutenção de imediato.

Legenda: C (Conforme) NC (Não Conforme) NA (Não se Aplica)

Item Descrição do desvio

Responsável e/ ou Operador Encarregado

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