Genilson Lima PT – PERMISSÃO DE TRABALHO

TRABALHOS COM RISCOS POTENCIAIS NA CONSTRUÇÃO CIVIL

DADOS GERAIS
Nome da Empresa (local do trabalho):
Mão de Obra: Interna ( ) - Externa ( ) Nome da Empresa:
Local de trabalho (setor/área):
Nome(s) do(s) Responsável (is):
Descrição do Trabalho:

ORIENTAÇÕES/PROCEDIMENTOS
1. Todos os trabalhos que envolvam riscos elevados e/ou potenciais necessitam de uma "Permissão de Trabalho - PT", para realização dos trabalhos nas suas respectivas áreas.
2. A emissão da "Permissão de Trabalho - PT" será obtida após a realização de uma "Análise de Riscos do Trabalho - ART" - para avaliação dos riscos potenciais envolvidos, bem como
as medidas de controle a serem aplicadas, devendo participar todos os responsáveis pela área onde será realizado o trabalho, responsáveis pela atividade a ser realizada e os
responsáveis pelos trabalhadores a realizar o trabalho.
3. Na ART deverá ser avaliado e garantido o atendimento aos itens estabelecidos, antes da emissão da "Permissão de Trabalho -PT", obtendo as respectivas assinaturas dos
responsáveis.
4. Ocorrendo a paralisação dos trabalhos por motivos de não conformidade a "Permissão de Trabalho" poderá ser retirada e cancelada, sendo necessário a abertura de outra Permissão
de Trabalho. O Reinicio dos trabalhos somente poderá ocorrer após a solução da não conformidade.
5. Caso haja mudança de escopo de trabalho ou alguma nova atividade não contemplada pela ART em que não foram analisadas as medidas de eliminação/ controle dos riscos, a PT e
ART vigentes deverão ser automaticamente cancelados e uma nova ART e PT deverão ser elaboradas.
6. Após o término dos trabalhos, a supervisão executante deverá encaminhar para os responsáveis a ART e PT para arquivamento.

RISCOS POTENCIAIS
Orientação: preencher com um “x” somente os trabalhos executados
( ) Tralhado a quente ( ) Trabalho com eletricidade ( ) Trabalho com produtos químicos ( ) Prensamento de membros / Cortes

( ) Trabalho em altura ( ) Trabalho com escavações ( ) Explosão / Incêndio ( ) Queda material/ objetos
( ) Movimentação e transporte de Materiais e
( ) Trabalho em espaço confinado ( ) Condições climáticas desfavoráveis ( ) Outros
Pessoas/Içamento de Carga

PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE SERVIÇO

Orientação: preencher com (N.A.) Não Aplicável (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não``.
Foi verificado as condições dos
Foi feita Analise do ambiente antes Ferramentas estão em boas
( ) de iniciar o trabalho? ( ) Equipamentos de Proteção Coletivas ( ) condições de conservação? ( ) Escadas estão em bom estado?
(EPC’s)?
Foi verificado as condições dos
Foi informado pessoal da área e Foi verificado cuidados com parte
( ) arredores?
( ) Equipamentos de Proteção ( ) elétrica, cabos e extensões?
( ) Escada extensível está fixada/presa?
Individuais (EPI’s)?
Todos os equipamentos que serão
Há ciência da necessidade de
A equipe envolvida conhece o usados foram preparados, Canaletas e outras aberturas estão
( ) sistema de emergência? ( ) inspecionados e estão prontos para ( ) afastar as mãos da zona de ação de ( ) protegidas, sem riscos de queda?
equipamentos e ferramentas?
serem utilizados?
Todos os trabalhadores estão É necessário sinalizar equipamentos Existe a correta guarda, sinalização e
( ) qualificados e/ou treinados para o ( ) Equipamentos estão limpos? ( ) elétricos com ( ) proteção de líquidos inflamáveis e
trabalho a ser executado? cartões/cadeados/chaves...? materiais combustíveis?
As rotas de fuga estão Foi verificado acesso, saídas e Materiais e equipamentos estão Todos condutores/operadores de
( ) desobstruídas? ( ) trânsito de pessoas? ( ) armazenados adequadamente? ( ) veículo deve são habilitados?
É necessário manter áreas Equipamentos elétricos utilizados Escadas utilizadas estão com pé de Outros:
( ) sinalizadas ou isoladas? ( ) estão aterrados? ( ) borracha/ antiderrapante? ( )

PRECAUÇÕES PARA TRABALHO A QUENTE

Orientação: preencher com (N.A.) Não Aplicável (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não``.
Materiais ou gases combustíveis
( ) estão ausentes ou controlados, no
ambiente?
Os cilindros de oxigênio e acetileno
( ) possuem válvula corta chama?
A máquina de solda está com os
( ) cabos de aterramento em perfeitas
condições?
Equipamento de solda tem válvula
( ) contra retrocesso de chama?
O local foi avaliado por bombeiro civil Foi realizado o check-list dos O local está limpo, isolado e
( ) ou brigadista antes da atividade?
( ) equipamentos de trabalho a quente?
( ) sinalizado para realizar a atividade?
No local há pessoas habilitadas/
Foi observado cilindros gás na
O perigo de condução de calor para capacitadas para utilizar os
( ) outras áreas está controlado? ( ) equipamentos de combate a ( ) vertical, amarrados, local seguro,
afastados de combustíveis?
incêndio?
O cenário de prevenção e combate a
incêndio foi montada de forma
Os EPIS para trabalhos a quente Verificar o trabalho a quente após 60
( ) estão adequados?
( ) adequada (hidrantes/extintores/ ( ) minutos do termino?
manta antichama/biombo/limpeza do
local/ resfriado e molhado)?
Está sendo utilizado acendedor de Foi observado manter fogo e faíscas Outros:
( ) maçarico para acender o mesmo? ( ) afastados de inflamáveis? ( )

PRECAUÇÕES PARA TRABALHO EM ALTURA

Orientação: preencher com (N.A.) Não Aplicável (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não` `.
Condições climáticas estão Rede elétrica, tubulações, etc,
Foi fixado pranchões ou passarela A área se encontra sinalizada e/ou
( ) favoráveis para trabalho em altura ( ) em trabalhos no telhado? ( ) isolada? ( ) próximas ao andaime estão
em área externa? desenergizadas?
Os pontos de ancoragem / linha vida ( ) Outros:
As escadas utilizadas estão em boas Existe escada lateral para passagem
( ) condições de segurança? ( ) foram aprovados pela segurança do ( ) de patamar?
trabalho?
Os executantes estão em boas Os andaimes, plataformas, escadas Existe uso de guarda-corpo e rodapé
( ) condições física e psicológica? ( ) estão afastados da rede elétrica? ( ) no andaime?
Os equipamentos de prevenções de
Foi verificado condições, estabilidade
queda, estão em perfeitas
e travamento de andaimes,
condições? (Cintos Segurança Possui escada de acesso no
( ) plataforma e escadas? O mesmo ( ) Paraquedista / Trava Quedas/Cabo ( ) andaime?
está em piso resistente e plano com
Guia/Ponto de ancoragem, linha de
perfeitas condições?
vida etc).
Os executantes estão capacitados e Foi realizado check list e aprovado
Andaimes estão com rodas e
( ) autorizados para realizar a ( ) para utilização da plataforma ( ) elementos travados?
atividade? elevatória?
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TRABALHOS COM RISCOS POTENCIAIS NA CONSTRUÇÃO CIVIL

PRECAUÇÕES PARA TRABALHO COM MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE MATERIAIS E PESSOAS/IÇAMENTO DE CARGA

Orientação: preencher com (N.A.) Não Aplicável (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não``.
Equipamentos de transporte vertical Foi realizado isolamento e A carga a ser transportada/içada
Foi verificado embalo/amarração de
( ) foram montados de acordo com ( ) sinalização no perímetro do içamento ( ) condiz com a capacidade do ( ) peças para transporte?
exigências da NR 18? da carga? equipamento?
Dispositivos de movimentação de
Equipamentos de transporte vertical O operador possui habilidades e
Durante o içamento NÃO existe materiais (manuais, mecânicos e
( ) estão manutelidos de acordo com ( ) nenhum trabalho sobreposto? ( ) conhecimentos necessários para ( ) elétricos) estão em condições
exigências da NR 18? realizar o içamento?
adequadas?
Os operadores de transporte vertical
Existe caminho preferencial fora dos
possuem qualificação e treinamento O piso está adequado para O operador possui a carteirinha de
( ) de acordo com exigências da NR ( ) patolagem do guindaste ou munck? ( ) identificação? ( ) riscos de cargas suspensas e/ou
transporte de materiais?
18?
Possui rede elétrica próximo ao local Foi aplicado o check-list dos No momento do içamento existe O posto de trabalho do guincheiro
( ) de movimentação/ ( ) equipamentos e materiais a serem ( ) comunicação adequada entre o ( ) está de acordo com exigências da NR
içamento de materiais? utilizados no içamento? sinalizador e operador? 18?
Rede elétrica, tubulações, etc Foi instalado corda guia ou Foi inspecionado e aprovado todos Outros:
( ) próximas a movimentação/içamento ( ) dispositivo para auxiliar na ( ) os equipamentos e acessórios de ( )
de materiais estão desenergizadas? movimentação? içamentos?

PRECAUÇÕES PARA TRABALHO COM ELETRICIDADE

Orientação: preencher com (N.A.) Não Aplicável (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não``.
Os trabalhos com eletricidade estão
As fontes de energia estão Todos os equipamentos e estruturas Foi executado aterramento
( ) desligadas? ( ) ao redor estão aterradas? ( ) sendo realizados sempre com no ( ) temporário?
mínimo dois eletricistas?
Os eletricistas estão utilizando Trabalhador que realizará
As fontes de energia estão O local da atividade está seco e sem
( ) bloqueadas? ( ) roupas obrigatórias para realizarem ( ) umidade? ( ) desligamento e /ou ligação da parte
as atividades em partes elétricas? elétrica é legalmente habilitado?
As condições do ambiente são
Foi realizado teste de ausência de Materiais metálicos estão afastados Todos processos de trabalho
( ) tensão? ( ) de redes energizadas? ( ) adequadas para execução do
atendem requisitos da NR-10?
serviço?
O sistema está livre de qualquer tipo ( ) Outros:
Foi preenchido formulário específico
O equipamento está sinalizado com de energia residual (mecânica,
( ) o cartão do responsável? ( ) para circuito energizado em alta ( ) química, térmica, hidráulica,
tensão (1000 volts)?
pneumática, elétrica)?

PRECAUÇÕES PARA TRABALHO COM ESCAVAÇÕES

Orientação: preencher com (N.A.) Não Aplicável (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não` `.
Foi verificado as condições dos ( ) Outros:
Foi verificado ausência de Existem duas ou mais pessoas
( ) eletrodutos e/ou dutos subterrâneos? ( ) envolvidas na atividade? ( ) Equipamentos de Proteção Coletivas
(EPC’s)?
Foi verificado as condições dos
Escavação está devidamente O acesso as escavações garantem
( ) escorada e/ou com tapumes? ( ) que não haja quedas? ( ) Equipamentos de Proteção
Individuais (EPI’s)?
A escavações permite saída e o O trabalho a ser realizado foi
( ) resgate rápido de pessoas? ( ) autorizado pelo responsável? ( ) Foi colocado anteparos/tapumes?
As escadas de acesso estão O risco de torções, escorregões,
Tubulações e redes foram
( ) adequadas de acordo com a norma ( ) batida contra e quedas estão ( ) desligadas e/ou isoladas?
vigente? controlados?

PRECAUÇÕES PARA TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO

Orientação: preencher com (N.A.) Não Aplicável (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não` `.
Será utilizada ventilação externa,
Foi realizada a análise do ambiente Equipamento de respiração Disponibilidade de extintor de
( ) utilizando medidor de gases? ( ) assegurando a qualidade do ar ( ) autônomo e ar mandado? ( ) incêndio no local?
respirável?
A temperatura do ambiente é Todos equipamentos estão A condição climática não interfere na
( ) adequada?
( ) A iluminação está adequada? ( ) funcionando corretamente?
( ) execução das atividades?
Foi inspecionado e aprovado todos Todos os funcionários estão de
Foi liberado área para trabalho em Está sendo utilizada iluminação à
( ) os equipamentos para realização da ( ) espaço confinado? ( ) prova de explosão? ( ) acordo para a execução dos
atividade no espaço confinado? serviços?
Os equipamentos de resgate estão Possui Equipamento de respiração Toda equipe está qualificada e ( ) Outros:
( ) disponíveis em caso de emergência? ( ) autônomo para equipe de resgate? ( ) treinada?
Será necessário vestimenta para
Irá ocorrer trabalho a quente no Possui equipamento com cilindro de
( ) local?
( ) contaminação de produtos químicos ( ) escape, fuga?
e biológicos?
Realizar purga lavagem no interior Será utilizado sistema de exaustão e Instalação de iluminação de
( ) do Espaço Confinado
( ) insuflação?
( ) emergência foi verificada?

PRECAUÇÕES PARA TRABALHO COM PRODUTOS QUÍMICOS

Orientação: preencher com (N.A.) Não Aplicável (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não``.
Foi verificado as condições dos Possui todas as FISPQ’s de todos
Há trabalhos com produtos com risco
( ) Equipamentos de Proteção Coletivas ( ) produtos químicos na área de ( ) de explosão? ( ) Possui exaustor no local?
(EPC’s)? trabalho?
Foi verificado as condições dos Todos os trabalhadores são
Área possui chuveiro de emergência
( ) Equipamentos de Proteção ( ) treinados, qualificados e conhecem ( ) disponível e funcionando? ( ) Local é bem ventilado?
Individuais (EPI’s)? as FISPQ’s dos produtos?
Foi verificada a necessidade de Há trabalho com produtos Foi observado manter fogo e faíscas
( ) isolamento e sinalização? ( ) inflamáveis? ( ) afastados de inflamáveis? ( ) Outros:
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MEDIDAS PREVENTIVAS/PROTETIVAS PARA REALIZAÇÃO DO (S) SERVIÇO (S)

Orientação: preencher com um “x” as medidas utilizadas ao executar o (s) serviço (s)
Equipamentos de Proteção Individual (EPI) Outras medidas
Calçado c/ Biqueira não Ferramenta Isolantes/ Anti-
( ) Óculos de Segurança Incolor ( ) ( ) Guarda Corpo ( )
metálica Faiscantes
Óculos de segurança lente
( ) ( ) Luva Nitrílica ( ) Linha de Vida Móvel ( ) Medidor de Ausência de Tensão
escura
Iluminação Adequada (lanterna
( ) Capacete para eletricista ( ) Luva Látex ( ) Linha de Vida Fixa ( )
a prova de explosão)
( ) Protetor facial – escudo rosto ( ) Luva PVC ( ) Placas Sinalização ( ) Outros:

( ) Máscara de soldador - escudo ( ) Luva Malha ( ) Isolamento de Área

Escudo de proteção contra arco
( ) ( ) Luva Vaqueta ( ) Tapume para solda
elétrico
( ) Protetor Auricular Plug ( ) Luva Raspa ( ) Tapete Isolante
( ) Protetor Auricular Concha ( ) Luva Isolante Classe 2 ( ) Coberturas Isolantes
( ) Capacete ( ) Luva Isolante Classe 0 ( ) Conjunto Ferramentas Isoladas
( ) Capacete com jugular ( ) Avental de PVC ( ) Cones Sinalização
( ) Uniforme para eletricista ( ) Avental de raspa ( ) Fitas Sinalização
Respirador para poeiras,
( ) ( ) Macacão de tyvec ( ) Escoramento
névoas e fumos
Respirador para vapores
( ) ( ) Macacão de impermeável ( ) Tapumes
orgânicos
Respiradores para gases
( ) ( ) Mangote raspa ( ) Conjunto de fuga
ácidos
Respirador com filtros Equipamento Autônomo de ar
( ) ( ) ( ) Equipamento de ar mandado
combinados respirável
( ) Outros: Proteção contra fagulhas
( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) (Biombo/ Tapumes/ Manta Anti-
chama)
Bastão de Manobra/ Estrado de
( ) Talabarte Y ou 2 talabartes ( )
Borracha
Aterramento Elétrico
( ) Calçado de PVC ( )
Temporário
Instalação de Invólucros/ Corta
( ) Perneira ( )
Faísca
Equipamento de combate a
( ) Calçado s/ Biqueira ( )
incêndio
Sinalização e Isolamento (Fita
( ) Calçado c/ Biqueira ( ) zebrada, Cones, Placas) de
Segurança na Área

LIBERAÇÃO
Obs: - Se houver algum item não conforme o serviço não deverá ser liberado até a devida adequação do item não conforme. Portanto os responsáveis deverão providenciar
a adequação de todos os itens aplicáveis ao trabalho para posterior acionamento os responsáveis pela liberação da permissão d e trabalho.
- Todo profissional antes de iniciar ou durante a execução da atividade, julgar a situação do trabalho como de risco à saúde ou à segurança deverá
interromper imediatamente a atividade e procurar o responsável pela atividade/área para que as devidas providências sejam tomadas.
- Constitui ato faltoso do profissional a recusa injustificada ao cumprimento das instruções expedidas neste documento e será passível de punição.
- Esta autorização deverá ser fixada no local de trabalho. Valida durante o período autorizado.
HORÁRIO DA
RESPONSÁVEIS NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA LIBERAÇÃO
LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELO
____/___/___ ___:___
LOCAL SERVIÇO
RESPONSÁVEL PELOS
____/___/___ ___:___
TRABALHADORES
RESPONSÁVEL POR
____/___/___ ___:___
EXECUTAR O SERVIÇO

ENCERRAMENTO
- Nenhuma PT pode ser encerrada com uma resposta ´´Não``.
Orientação: preencher com (S) Sim (N) Não. Nenhuma atividade poderá ser iniciada com uma resposta ´´Não``.
Local do serviço Todas ferramentas Todos equipamentos devidamente
( ) Trabalho concluído? ( ) ( ) ( )
devidamente organizado? conferidas? recolhidos e guardados?
Todos os funcionários
( ) ( ) Outros:
presentes?
HORÁRIO DO
RESPONSÁVEIS NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA ENCERRAMENTO
ENCERRAMENTO
RESPONSÁVEL PELO
____/___/___ ___:___
LOCAL SERVIÇO
RESPONSÁVEL PELOS
____/___/___ ___:___
TRABALHADORES
RESPONSÁVEL POR
____/___/___ ___:___
EXECUTAR O SERVIÇO
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