TIPO DE DOCUMENTO Registro Operacional

TÍTULO DO
DOCUMENTO
Permissão de Entrada e Trabalho

PERMISSÃO DE ENTRADA PARA TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO

EMPRESA:
LOCAL DO TRABALHO: ESPAÇO CONFINADO Nº:
DATA E HORÁRIO DA EMISSÃO: | | : DATA E HORÁRIO DO TÉRMINO: | | :
TRABALHOS A SEREM
REALIZADOS:
VIGIA(S):
EQUIPE DE RESGATE:
TRABALHADORES VIDE LISTA DE COLABORADORES AUTORIZADOS PARA TRABALHOS EM ESPAÇOS
AUTORIZADOS: CONFINADOS
FOI REALIZADO TESTE DO MULTIGÁS?
PROCEDIMENTOS PARA LIBERAÇÃO DA ATIVIDADE
1 - Isolamento? SIM ( ) NÃO ( )
2 - Teste inicial da atmosfera. Horário: :
Oxigênio _____________ %O2 Inflamáveis ___________ %LIE H2S _________________ ppm CO __________________ ppm
NOME LEGÍVEL DO SUPERVISOR QUE REALIZOU O TESTE ASSINATURA

3 - E.B.T. - Etiquetamento, Bloqueio e Teste? N/A ( )

S( ) N( )
4 - Purga e/ou lavagem N/A ( )
S( ) N( )
5 - Ventilação/ exaustão - tipo, equipamento e tempo N/A ( )
S( ) N( )
6 - Teste após ventilação e isolamento: Horário: :
Oxigênio _____________ %O2 Inflamáveis ___________ %LIE H2S _________________ ppm CO __________________ ppm
NOME LEGÍVEL DO SUPERVISOR QUE REALIZOU O TESTE ASSINATURA

7 - Iluminação geral N/A ( ) S( ) N( )

8 - Procedimentos de comunicação: N/A ( ) S( ) N( )
9 - Procedimentos de resgate: N/A ( ) S( ) N( )
10 - Procedimentos e proteção de movimentação vertical: N/A ( ) S( ) N( )
11 - Treinamento de todos os trabalhadores? É atual? N/A ( ) S( ) N( )
12 - Equipamentos: Equipamento de monitoramento contínuo de gases (multigás) aprovados e
certificados pelo INMETRO para trabalho em áreas potencialmente explosivas de leitura direta com alarmes N/A ( ) S( ) N( )
em condições?
12.1. Lanternas? N/A ( ) S( ) N( )
12.2. Roupa de proteção? N/A ( ) S( ) N( )
12.3. Extintores de incêndio? N/A ( ) S( ) N( )
12.4. Capacetes, botas e luvas? N/A ( ) S( ) N( )
12.5. Equipamentos de proteção respiratória (Autônomo ou de sistema de ar mandado)? N/A ( ) S( ) N( )
12.6. Cinto de segurança e linhas de vida para os trabalhadores autorizados? N/A ( ) S( ) N( )
12.7. Escada? N/A ( ) S( ) N( )
12.8. Equipamentos de movimentação vertical/ suportes externos? N/A ( ) S( ) N( )
12.9. Equipamentos: Comunicadores eletrônicos aprovados e certificados pelo INMETRO para trabalho N/A ( ) S( ) N( )
em áreas potencialmente explosivas?
12.10. Equipamento de proteção respiratório autônomo ou sistema de ar mandado com
N/A ( ) S( ) N( )
cilindro de escape para a equipe de resgate?
13 - Permissão de Trabalhos à Quente - Operações de solda, queima, esmerilhamento e ou outros
trabalhos que liberem chama aberta, faíscas, centelhas, fagulhas ou calor estão autorizados com as respectivas N/A ( ) S( ) N( )
medidas de controle de engenharia, de monitoramento e pessoais.

ÁREA AUTORA APROVADO POR CODIFICAÇÃO REVISÃO DATA

APROVAÇÃO 1
Segurança do Trabalho José Sergio RO.SSMA.022 00 25/06/2021
 TIPO DE DOCUMENTO Registro Operacional

TÍTULO DO
DOCUMENTO
Permissão de Entrada e Trabalho

14 - Testes realizados periodicamente:

Oxigênio ______ %O2 Inflamáveis ______ %LIE H2S _________ ppm CO _______ ppm Horário: _____:_____
Oxigênio ______ %O2 Inflamáveis ______ %LIE H2S _________ ppm CO _______ ppm Horário: _____:_____
Oxigênio ______ %O2 Inflamáveis ______ %LIE H2S _________ ppm CO _______ ppm Horário: _____:_____
Oxigênio ______ %O2 Inflamáveis ______ %LIE H2S _________ ppm CO _______ ppm Horário: _____:_____
Oxigênio ______ %O2 Inflamáveis ______ %LIE H2S _________ ppm CO _______ ppm Horário: _____:_____
NOME LEGÍVEL DO SUPERVISOR/VIGIA QUE REALIZOU OS TESTES ASSINATURA

Legenda: N/A - "Não se aplica"; N - "Não"; S - "Sim".

TELEFONES DE CONTATO EM CASOS DE EMERGÊNCIA
SEGURANÇA DO TRABALHO
CONTATOS EXTERNOS

OBSERVAÇÕES GERAIS
* A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a marca na coluna “não”.
* A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situação de risco à
segurança dos trabalhadores, implica no abandono imediato da área.
* Qualquer saída de toda equipe por qualquer motivo implica a emissão de nova permissão de entrada. Esta permissão de entrada deverá ficar
exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.
* Somente será liberado o início das atividades descritas nesta PET quando a mesma estiver assinada pelos ENVOLVIDOS/RESPONSÁVEIS.

LISTA DE COLABORADORES AUTORIZADOS PARA TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS

Nº NOME FUNÇÃO ASSINATURA
01
02
03
04
05
06
07
08
09

ASSINATURAS
SUPERVISOR DE ENTRADA RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE SEG. DO TRABALHO

_________________________________ _________________________________ _________________________________

ÁREA AUTORA APROVADO POR CODIFICAÇÃO REVISÃO DATA

APROVAÇÃO 2
Segurança do Trabalho José Sergio RO.SSMA.022 00 25/06/2021