Permissão de Trabalho em Espaços Confinados

Data:
Revisão Código:
04/03/2021
0 IBM-BRA-SAF-CHS-003.F
Nome da Empresa Contratante:

Local: O.S.: Espaço Confinado n°: Data

Data e horário da emissão: / / às : h e horário do término: / / às : h
Trabalho a ser realizado:

PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER COMPLETADOS ANTES DA ENTRADA

1. Isolamento S( ) N( )
2. Teste inicial da atmosfera horário: às : h
Oxigênio % O2
Inflamáveis % LIE
Gases/Vapores tóxicos ppm
Poeiras/fumos/névoas tóxicas mg/m3
Nome do Supervisor de testes: Assinatura:
3. Bloqueios, travamento e etiquetagem N/A ( ) S( ) N( )
4. Purga e/ou lavagem N/A ( ) S( ) N( )
5. Ventilação/exaustão - tipo, equipamento e tempo N/A ( ) S( ) N( )
6. Teste após ventilação e isolamento horário às : h
Oxigênio % O2
Inflamáveis % LIE
Gases/Vapores tóxicos ppm
Poeiras/fumos/névoas tóxicas mg/m3
7. Iluminação geral N/A ( ) S( ) N( )
8. Procedimentos de comunicação: N/A ( ) S( ) N( )
9. Procedimentos de resgate: N/A ( ) S( ) N( )
10. Procedimentos e proteção de movimentação vertical: N/A ( ) S( ) N( )
11. Treinamento de todos os trabalhadores? É atual? S( ) N( )

12. Equipamentos:

13. Equipamento de monitoramento contínuo de gases aprovados e certificados por um

Organismo de Certificação Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho em áreas
S( ) N( )
potencialmente explosivas de leitura direta com alarmes em condições:
Lanternas
N/A ( ) S( ) N( )
Roupas de Proteção
N/A ( ) S( ) N( )
Extintores de incêndio N/A ( ) S( ) N( )
EPCs e EPIs com CAs válidos em boas condições de uso? N/A ( ) S( ) N( )
Equipamentos de proteção respiratória/autônomo ou sistema de ar mandado com cilindro de
escape N/A ( ) S( ) N( )

Cinturão de segurança e linhas de vida para os trabalhadores autorizado N/A ( ) S( ) N( )

Cinturão de segurança e linhas de vida para a equipe de resgate Escada N/A ( ) S( ) N( )
Equipamentos de movimentação vertical/suportes externos N/A ( ) S( ) N( )
Equipamentos de comunicação eletrônica aprovados e certificados por um Organismo de N/A ( ) S( ) N( )
Certificação Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho em áreas potencialmente
explosivas
N/A ( ) S( ) N( )
Equipamento de proteção respiratória autônomo ou sistema de ar mandado com cilindro de
escape para a equipe de resgate
N/A ( ) S( ) N( )
Equipamentos elétricos e eletrônicos aprovados e certificados por um Organismo de Certificação
Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho em áreas potencialmente explosivas

N/A ( ) S( ) N( )
PROCEDIMENTOS QUE DEVEM SER COMPLETADOS DURANTE O DESENVOLVIMENTO DOS TRABALHOS
14. Permissão de trabalhos a quente N/A ( ) S( ) N( )

15. Instruções Especiais:

N/A ( ) S( ) N( )
 PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA E RESGATE

RAMAL DE EMERGÊNCIA: 3333 DEPTO. SEGURANÇA: DEPTO. SAÚDE OCUPACIONAL:

LISTA DE TRABALHADORES ENVOLVIDOS E APROVAÇÕES
Eu recebi e concordo com todas as recomendações acima descritas, e que o trabalho pode ser realizado com segurança.
Segurança da Empresa Executante: Assinatura:
Responsável da Área Executante: Assinatura:
Supervisor de Entrada: Assinatura:
Vigia: Assinatura:
Trabalhador Autorizado: Assinatura:

executa o serviço? N/A ( ) S( ) N( )

ou é do time de resgate? N/A ( ) S( ) N( )
Trabalhador Autorizado: Assinatura:

executa o serviço? N/A ( ) S( ) N( )

ou é do time de resgate? N/A ( ) S( ) N( )
Trabalhador Autorizado: Assinatura:

executa o serviço? N/A ( ) S( ) N( )

ou é do time de resgate? N/A ( ) S( ) N( )
Trabalhador Autorizado: Assinatura:
executa o serviço? N/A ( ) S( ) N( )
ou é do time de resgate? N/A ( ) S( ) N( )
( ) GRE: ( ) Assinatura:
Resp. Oper. IBM: ( ) Requisitante: ( ) Assinatura:
CH&S Safety IBM: Assinatura:
VERIFICAÇÃO APÓS TÉRMINO DO TRABALHO
Garanto que o espaço confinado está livre de riscos, estando seguro após o término da execução do trabalho.
( ) Segurança da Empresa Executante: Assinatura:
( ) Responsável da Área Executante: Assinatura:
Legenda: N/A – “não se aplica”; N – “não”; S – “sim”.
Obs.:
- A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a marca na coluna "não".
- Quando o trabalho for concluído , o responsável deve garantir que todos os integrantes lotados que prestavam os serviços em
local confinado tenham deixado a área.
- A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situação
de risco à segurança dos trabalhadores, implica no abandono imediato da área.
- Qualquer saída de toda equipe por qualquer motivo implica a emissão de nova permissão de entrada. Esta permissão de
entrada deverá ficar exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.

OBSERVAÇÕES CH&S - SAFETY IBM:

Providenciar os materiais necessários para a execução segura do trabalho;
Assegurar que as ferramentas, equipamentos estejam em conformidade com os requerimentos das normas vigentes;
Utilizar equipamentos de proteção individual previstos para os trabalhos a serem realizados;
Cumprir as Normas de Segurança Vigentes do País;
Isolar e Sinalizar o local adequadamente.
A atividade somente estará liberada para inicio da sua execução somente após a liberação da PT pelo Time de Safety Local.
Aplique o DDS para a Equipe antes do inicio da respectiva atividade;
Sempre trabalhe em dupla, nunca desenvolva uma atividade sozinho e sem supervisão;
Utilize todos os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) conforme descritos na Ordem de Serviço e Analise Preliminar
de
Siga todas as instruções descritas no Procedimento do Time de Safety IBM.
Isole e identifique a área onde ocorrerá a atividade.
Proíbido uso de qualquer tipo de adornos metálicos, durante toda a atividade (Aliança e etc);
Disponibilize no local da atividade, obrigatóriamente, a Análise Preliminar de Risco (APR) e Permissão de Trabalho (PT);
Em caso de Emergência e Resgate, acione a Equipe de Bombeiros de Plantão através do Ramal 3333.

Nome legível: Assinatura: