UNIDADE:

Permissão de Entrada e Trabalho PET FÁBRICA

N° DO ESPAÇO CONFINADO: LOCALIZAÇÃO: Nº DA PET:

RESPONSÁVEL PELA REQUISIÇÃO DA PET (Nome): SETOR:
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: DATA E HORA DA EMISSÃO:
DATA E HORA DE ENCERRAMENTO:
SUPERVISOR DE ENTRADA (Nome): ASSINATURA:
PET ENCERRADA POR (Nome Legível): ASSINATURA:
EQUIPE PARA RESGATE
1. Nome: Marcel Bento (61) 3487-9087 / 99673-5064 3. Nome: Cristina Rodrigues (Rádio 01)
2. Nome: (61) 99989-0260 - Plantão SESMT 4. Nome: Cristiano Souza (Rádio 03)
TELEFONES PARA CONTATO
Ambulância: 9023 / 9025 (Ramal) SESMT: 9027 / 9087 Emergência: 9184 (Medicina)
Bombeiros: 193 - 192 (SAMU) Outro:
ITENS PARA VERIFICAÇÃO ANTES DA ENTRADA NO ESPAÇO CONFINADO
1. Isolamento
N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Área de Segurança (sinalizada com placa ou cartaz) - Isolada e/ou bloqueada por cercas, cones, cordas,
faixas, barricadas, correntes e/ ou cadeados.
2. Bloqueios e Desconexões
Caldeiras, bombas, geradores, quadros, circuitos elétricos e linhas desenergizadas, desligados e isolados; N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
tubulação, linhas e dutos, bloqueados, isolados, travados e/ ou desconectados.
Oxigênio (% O2): Inflamáveis (%LEL):
Data e horário:
Metano (CH4): Gás Sulfídrico (H2S):
3. Avaliação Inicial da
Atmosfera Gases/ vapores tóxicos (ppm): Poeiras/ fumos/ névoas tóxicas (mg/m3):
Supervisor de Entrada
Assinatura:
(Nome em letra legível):
4. Purga, Inertização e/ou Lavagem N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
5. Ventilação/exaustão – tipo, equipamento e tempo N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
6. Bloqueios, Travamento e etiquetagem N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )

Data e horário: Oxigênio (% O2): Inflamáveis (%LEL):

7. Avaliação após purga, Metano (CH4): Gá Sulfídrico (H2S):
inertização e/ou Gases/vapores tóxicos (ppm): Poeiras/fumos/névoas tóxicas (mg/m3):
ventilação. Supervisor de Entrada
Assinatura:
(Nome em letra legível):
8. Iluminação Geral (e a prova de explosão?) N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
9. Procedimentos de Comunicação N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
10. Procedimentos de Resgate N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
11. Procedimentos e proteção de movimentação vertical N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Equipamento de monitoramento de gases de leitura direta com alarmes? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Lanternas ? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Extintores de incêndio ? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Roupa de proteção, Capacetes, botas, luvas, protetor auricular e ocular? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Equipamentos de proteção respiratória? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Cintos de segurança e linhas de vida para os trabalhadores autorizados? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Cintos de segurança e linhas de vida para a equipe de resga-te? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Equipamento de içamento? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Equipamento de Comunicação? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
12. Equipamentos
Equipamento de respiração autônoma para os trabalhadores autorizados? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Equipamento de respiração autônoma para a equipe de resgate? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Equipamentos elétricos e outros à prova de explosão? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Equipamento de comunicação eletrônica aprovados e certificados por um
Organismo de Certificação Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho em N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
áreas potencialmente explosivas?
Equipamento de comunicação elétricos e eletrônica aprovados e certificados por
um Organismo de Certificação Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
em áreas potencialmente explosivas?
13. Treinamento de Todos os Trabalhadores é atual? N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
14. Permissão de Trabalhos à Quente

N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
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Permissão de Entrada e Trabalho PET FÁBRICA

Operações de solda, queima, esmerilhamento e ou outros trabalhos que liberem chama aberta, faíscas ou N/ A ( ) SIM ( ) NÃO ( )
calor estão autorizados com as respectivas medidas de controle de engenharia, administrativas e
Procedimentos de Emergência e Resgate.

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Permissão de Entrada e Trabalho PET FÁBRICA

AUTORIZAÇÃO DE ENTRADA
• A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a marca na coluna "não". Obs: "N/A" não se aplica, "S" sim e
"N" não;
• Qualquer saída por qualquer motivo implica na emissão de nova Permissão de Entrada;
• Esta Permissão de Entrada e Trabalho e as cópias deverão ficar no local de trabalho até o término do trabalho, logo após deverão ser
arquivadas no SESMT.

As informações contidas neste documento foram emitidas, recebidas, compreendidas e são expressão da atual condição operacional do Espaço
Confinado, permitindo-se desta forma a Entrada no Espaço Confinado e o desenvolvimento de trabalhos no seu interior.

Liberada entrada dos trabalhadores no Espaço Confinado? SIM ( ) NÃO ( )

Supervisor de Entrada (Nome Legível): Assinatura:
Vigia/ Observador (Nome Legível): Assinatura:
RELAÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS ENTRADA SAÍDA ENTRADA SAÍDA ENTRADA SAÍDA
MATRÍCULA ASSINATURA
AUTORIZADOS A ENTRAR NO E.C (HORA) (HORA) (HORA) (HORA) (HORA) (HORA)

E.C = ESPAÇO CONFINADO

SUBSTITUIÇÃO DE VIGIA/ OBSERVADOR
ENTRADA
1º VIGIA/ OBSERVADOR (NOME) MATRÍCULA SAÍDA (HORA) MOTIVO DA SAÍDA
(HORA)
ENTRADA
2º VIGIA/ OBSERVADOR (NOME) MATRÍCULA SAÍDA (HORA) MOTIVO DA SAÍDA
(HORA)
ENTRADA
3º VIGIA/ OBSERVADOR (NOME) MATRÍCULA SAÍDA (HORA) MOTIVO DA SAÍDA
(HORA)
ENTRADA
4º VIGIA/ OBSERVADOR (NOME) MATRÍCULA SAÍDA (HORA) MOTIVO DA SAÍDA
(HORA)

INSPEÇÃO AMBIENTAL DO ESPAÇO CONFINADO DURANTE A REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE

CHECADO POR
DATA HORA %O2 %LEL CH4 CO (ppm) (mg/m3)
(NOME)

OBSERVAÇÕES:

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OBSERVAÇÕES: Permissão de Entrada e Trabalho PET FÁBRICA

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