APN-1 - ANÁLISE PRELIMINAR NÍVEL 1 Nº________/20____ REV B

Local:
DATA: ____/____/______
Descrição do Trabalho a ser Realizado:

1 - IDENTIFICAÇÃO DO TIPO DE AUTORIZAÇAO PARA O TRABALHO

NOTAS: 1. Caso o item 01 seja marcado como SIM o trabalho só poderá continuar de acordo com o procedimento de gestão de mudanças.
NOTAS: 2. Caso o item 02 seja marcado como SIM deve ser realizada uma APN-2 e o trabalho só pode prosseguir após a emissão de uma PET.
NOTAS: 3. Caso qualquer outro item seja marcado como SIM deve ser realizada uma APN-2 e o trabalho só pode prosseguir após a emissão de uma PT.
NOTAS: 3. Caso qualquer outro item seja marcado como SIM deve ser realizada uma APN-2 e o trabalho só pode prosseguir após a emissão de uma PT.
( ) Sim ( ) Não 01. MUDANÇA: O trabalho implicará em alteração na instalação ou tecnologia?
( ) Sim ( ) Não 02. ESPAÇO CONFINADO: O trabalho será executado em espaço confinado?
( ) Sim ( ) Não 03. OBSTRUÇÂO DA CIRCULAÇÃO: O trabalho pode causar indisponibilidade de vias de acesso e/ou saída de emergência?
( ) Sim ( ) Não 04. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade da Porta Bate e/ou Comporta Intermadiárial?
( ) Sim ( ) Não 05. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade da Comporta Intermediária?
( ) Sim ( ) Não 06. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade da Rede e/ou Bombas de Combate a Incêndio?
( ) Sim ( ) Não 07. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade das Bombas de Incêndio?
( ) Sim ( ) Não 08. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade das Bombas de Drenagem do Dique Seco?
( ) Sim ( ) Não 09. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade das Bombas de Drenagem e/ou de Esvaziamento do Dique Seco?
( ) Sim ( ) Não 10. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade da Rede de Gases?
( ) Sim ( ) Não 11. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade do Pórtico?
( ) Sim ( ) Não 12. ISOLAMENTO DE ÁREA: Para a execução do trabalho haverá impedimentos para isolar o equipamento, área ou sistema?
( ) Sim ( ) Não 13. INSTALAÇÕES ELÉTRICAS: O trabalho será executado em instalação elétrica de média ou alta tensão?
( ) Sim ( ) Não 14. VAZAMENTO: O trabalho pode causar vazamento que atinja o estuário (Lagoa dos Patos)?
( ) Sim ( ) Não 15. RADIAÇÔES IONIZANTES: O trabalho será executado com Radiações Ionizantes?
( ) Sim ( ) Não 16. MERGULHO: O trabalho será executado com operações de Mergulho?
( ) Sim ( ) Não 17. EXPLOSIVOS / INFLAMÁVEIS: O trabalho será executado com explosivos / inflamáveis?
( ) Sim ( ) Não 18. A QUENTE PARA CONSTRUÇÃO NAVAL: O trabalho será executado com trabalho a quente para construção naval em área não previamente destinada para este fim?
( ) Sim ( ) Não 19. TRABALHO EM ALTURA: O trabalho está configurado como trabalho em altura?
( ) Sim ( ) Não 20. JATEAMENTO / HIDROJATEAMENTO: O trabalho será executado com jateamento / hidrojateamento?
( ) Sim ( ) Não 21. PINTURA PARA CONSTRUÇÃO NAVAL: O trabalho será de pintura para construção naval?
( ) Sim ( ) Não 22. ANDAIMES: O trabalho será de montagem, desmontagem ou mantenção de andaimes?
( ) Sim ( ) Não 23. TESTE DE PRESSÃO: O trabalho envolverá teste de pressão?
2 - PERCEPÇÃO DOS PERIGOS NO TRABALHO
NOTAS: 1. Os Perigos abaixo identificados devem ser explicados para TODA a equipe envolvida no trabalho.
NOTAS: 2. Devem ser providenciadas medidas administrativas, EPC e EPI, nesta ordem, que garantam a proteção da equipe envolvida no trabalho.
( ) 01. Ruído Contínuo ou Intermitente ( ) 08. Frio ( ) 15. Arranjo Ergonômico
( ) 02. Ruído de Impacto ( ) 09. Umidade ( ) 16. Trabalho em Altura
( ) 03. Calor ( ) 10. Agentes Químicos ( ) 17. Agentes Biológicos
( ) 04. Radiações Ionizantes ( ) 11. Poeiras Minerais ( ) 18. Eletricidade
( ) 05. Condições Hiperbáricas (Mergulho) ( ) 12. Fumos Metálicos ( ) 19. ______________________________
( ) 06. Radiações Não Ionizantes ( ) 13. Explosivos ( ) 20. ______________________________
( ) 07. Vibrações ( ) 14. Inflamáveis ( ) 21. ______________________________
3 - FERRAMENTAS OU MATERIAIS NECESSÁRIOS
NOTA: O trabalho somente deve ser iniciado quando todas as ferramentas ou materiais necessários estiverem disponíveis.
( ) 01. Escada ( ) 08. Iluminação ( ) 15. Chuveiros de segurança
( ) 02. Andaime / Plataforma ( ) 09. Ferramentas Elétricas ( ) 16. Ferramentas Manuais
( ) 03. Cordas ( ) 10. Ventilador / Exaustor ( ) 17. Hidrante
( ) 04. Bomba ( ) 11. Tambores / Kits de Mitigação ( ) 18. Cilindros de gases
( ) 05. Extintor de incêndio ( ) 12. Mangueiras ( ) 19. Ferramentas Pneumáticas
( ) 06. Buggies; Caminhões ( ) 13. Isolamento ( ) 20. ______________________________
( ) 07. Moitão / Talha / Tirfor / Roldanas ( ) 14. Placas de segurança ( ) 21. ______________________________
4 - PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS
NOTA: Caso não exista procedimento para a atividade ou os procedimentos não possam ser aplicados na totalidade deve ser preenchida AST (Verso).

5 - EQUIPE ENVOLVIDA
Matrícula Nome Matrícula Nome

6 - OBSERVAÇÕES

7 - RESPONSÁVEIS
Matrícula Nome Matrícula Nome

8 - ENCERRAMENTO DO TRABALHO
Matrícula Nome Data
 PT - PERMISSÃO PARA TRABALHO Nº________/20____ REV A

1 - IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE
Nome: Função: Matrícula: Setor:

2 - IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
Nome: Função: Matrícula: Setor:

3 - IDENTIFICAÇÃO DO CO-EMITENTE
Nome: Função: Matrícula: Setor:

4 - DADOS DO TRABALHO
APN-1 nº: APN-2 nº: Data da Emissão: Hora de Emissão: Hora Limite para Início: Hora Término da Validade:

5 - IDENTIFICAÇÃO DO TIPO DE TRABALHO

( ) Trabalho a Quente
( ) Trabalho em Altura
( ) Trabalho com Radiações Ionizantes
( ) Jateamento / Hidrojateamento
( ) Pintura
( ) Montagem, Desmontagem e Adequação de Andaimes
( ) Testes de Pressão
6 - ORIENTAÇÕES GERAIS

1- Todos os itens do formulário devem ser rigorosamente preenchidos pelos responsáveis;

2- A emissão de uma PT em branco, sem a definição do trabalho a ser executado, sem a delimitação exata do local ou sem a prévia inspeção constitui um desvio grave;
3-

7 - REGISTRO DE MEDIÇÕES PARA TRABALHOS A QUENTE / RADIAÇÕES IONIZANTES

Data / Hora Gás (%LIE) / Limite da Área de Isolamento Gás Tóxico (PPM) / Piso Abaixo Oxigênio (%) / Piso Acima

8 - LV OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRABALHOS - Marcar Sim, Não ou Não Aplicável (S, N, NA)
( ) A área foi sinalizada e isolada? ( ) Existe destinação e coletores adequados para todos os resíduos a serem gerados?
( ) Os produtos inflamáveis existentes foram removidos? ( ) As FISPQ's estão anexas a esta PT?
( ) Foram colocados anteparos de proteção contra projeção de partículas? ( ) É necessário kit de mitigação?
( ) Ao cabos elétricos dos equipamentos estão em bom estado e sem emendas? ( ) A APN-2 foi repassada e discutida com a equipe?
9 - LV PARA TRABALHOS COM ELETRICIDADE - Marcar Sim, Não ou Não Aplicável (S, N, NA)
( ) Os executantes são capacitados e autorizados? ( ) Os instrumentos de medição são compatíveis com a classe de tensão do circuito?
( ) As ferramentas são isoladas e foram inspecionadas? ( ) O serviço foi planejado em conjunto com pessoas habilitadas?
( ) Os EPI's são certificados quanto a isolação? ( ) É necessário isolação de partes vivas?
( ) A instalação em questão possui esquema unifilar? ( ) Há possibilidade de eletricidade estática?
( ) Foi realizada desenergização conforme a NR 10? ( ) Existe tapetes de borracha junto aos paineis?
( ) Foi vedado o uso de adornos pessoais? ( ) Existe mais de uma pessoa para a execução do serviço?
10 - LV PARA RADIAÇÕES IONIZANTES - Marcar Sim, Não ou Não Aplicável (S, N, NA)
( ) A área de trabalho foi sinalizada e isolada no limite do nível de exposição permitido? ( ) Existem dosímetros individuais de leitura direta ou com alarme de radiação?
( ) As áreas adjacentes a área isolada foram evacuadas? ( ) Existe o recurso de acionamento de alarmes na execução do trabalho?
( ) Os pisos acima e abaixo do nível de trabalho foram incluídos na área de acesso restrito? ( ) Os intrumentos de monitoramentos possuem certificados de calibração?
( ) Será usado colimador? ( ) Existem alguém encarregado para medição de radiação no limite da área isolada?
11 - LV PARA MERGULHO - Marcar Sim, Não ou Não Aplicável (S, N, NA)
( ) Existe boia salva-vidas no local? ( ) Existe equipamento de combate a incêndio no local?
( ) Existe embarcação de apoio e esta foi vistoriada? ( ) O acionamento de bombas submersas foi bloqueado?
( ) O sistema de mergulho está corretamente sinalizado, isolado e com etiquetas de advertência? ( ) Existe pessoa com equipamento de comunicação encarregada de acompanhar os trabalhos?
( ) Há bandeiras alfa instaladas no mastro principal e nas embarcações de apoio ao mergulho? ( ) A sucção do compressor está posicionada em local isento de gases e vapores tóxicos?
( ) Foram verificadas as condições de tempo, correnteza e ondulações? ( ) Foram tomadas precauções quanto a queda de objetos sobre a área de mergulho?
12 - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI
( ) 01. Protetor Auricular de Inserção ( ) 07. Luva de Malha ( ) 13. Macacão Tyvek / Tychem
( ) 02. Protetor Auricular Tipo Concha ( ) 08. Luva de Vaqueta ( ) 14. Respirador
( ) 03. Máscara para Soldador ( ) 09. Luva Nitílica / Látex ( ) 15. Cinto de Segurança Com Talabarte Duplo
( ) 04. Protetor Facial ( ) 10. Vestimenta Completa de Soldador ( ) 16. Trava Queda
( ) 05. Bota de Segurança em PVC ( ) 11. Uniforme de PVC ( ) 17. Colete Salva Vidas Classe 4
( ) 06. Bota de Couro ( ) 12. Capacete Com Jugular ( ) 18. ______________________________
13 - RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA

14 - REVALIDAÇÃO DA PT 15 - ENCERRAMENTO DA PT
Data / Hora: Emitente: Co-Emitente: Motivo:

Data / Hora: Emitente: Co-Emitente:

Data / Hora: Emitente: Co-Emitente:

Data / Hora: Emitente: Co-Emitente: Data / Hora: Emitente: Co-Emitente:

 APN-1 - ANÁLISE PRELIMINAR NÍVEL 1 Nº________/20____ REV B

Local:
DATA: ____/____/______
Descrição do Trabalho a ser Realizado:

1 - IDENTIFICAÇÃO DO TIPO DE AUTORIZAÇAO PARA O TRABALHO

NOTAS: 1. Caso o item 01 seja marcado como SIM o trabalho só poderá continuar de acordo com o procedimento de gestão de mudanças.
NOTAS: 2. Caso o item 02 seja marcado como SIM deve ser realizada uma APN-2 e o trabalho só pode prosseguir após a emissão de uma PET.
NOTAS: 3. Caso qualquer outro item seja marcado como SIM deve ser realizada uma APN-2 e o trabalho só pode prosseguir após a emissão de uma PT.
NOTAS: 4. Caso a atividade marcada como SIM tenha influência física em área de outra empresa ou do Polo Naval a PT deve ser Co-Emitida pela PETROBRAS.
NOTAS: 5. Para as atividades 04, 05, 06, 07, 08, 11, 12, 13 e 14 a PT deve ser Co-Emitida pela PETROBRAS.
( ) Sim ( ) Não 01. MUDANÇA: O trabalho implicará em alteração na instalação ou tecnologia?
( ) Sim ( ) Não 02. ESPAÇO CONFINADO: O trabalho será executado em espaço confinado?
( ) Sim ( ) Não 03. OBSTRUÇÂO DA CIRCULAÇÃO: O trabalho pode causar indisponibilidade de vias de acesso e/ou saída de emergência?
( ) Sim ( ) Não 04. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade da Porta Bate e/ou Comporta Intermadiárial?
( ) Sim ( ) Não 05. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade da Rede e/ou Bombas de Combate a Incêndio?
( ) Sim ( ) Não 06. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade das Bombas de Drenagem e/ou de Esvaziamento do Dique Seco?
( ) Sim ( ) Não 07. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade da Rede de Gases?
( ) Sim ( ) Não 08. INDISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS CRÍTICOS: O trabalho pode causar indisponibilidade do Pórtico?
( ) Sim ( ) Não 09. ISOLAMENTO DE ÁREA: Para a execução do trabalho haverá impedimentos para isolar o equipamento, área ou sistema?
( ) Sim ( ) Não 10. INSTALAÇÕES ELÉTRICAS: O trabalho será executado em instalação elétrica de média ou alta tensão?
( ) Sim ( ) Não 11. VAZAMENTO: O trabalho pode causar vazamento que atinja o estuário (Lagoa dos Patos)?
( ) Sim ( ) Não 12. RADIAÇÔES IONIZANTES: O trabalho será executado com Radiações Ionizantes?
( ) Sim ( ) Não 13. MERGULHO: O trabalho será executado com operações de Mergulho?
( ) Sim ( ) Não 14. EXPLOSIVOS / INFLAMÁVEIS: O trabalho será executado com explosivos / inflamáveis?
( ) Sim ( ) Não 15. A QUENTE PARA CONSTRUÇÃO NAVAL: O trabalho será executado com trabalho a quente para construção naval em área não previamente destinada para este fim?
( ) Sim ( ) Não 16. TRABALHO EM ALTURA: O trabalho está configurado como trabalho em altura?
( ) Sim ( ) Não 17. JATEAMENTO / HIDROJATEAMENTO: O trabalho será executado com jateamento / hidrojateamento?
( ) Sim ( ) Não 18. PINTURA PARA CONSTRUÇÃO NAVAL: O trabalho será de pintura para construção naval?
( ) Sim ( ) Não 19. TESTE DE PRESSÃO: O trabalho envolverá teste de pressão?
2 - PERCEPÇÃO DOS PERIGOS NO TRABALHO
NOTAS: 1. Os Perigos abaixo identificados devem ser explicados para TODA a equipe envolvida no trabalho.
NOTAS: 2. Devem ser providenciadas medidas administrativas, EPC e EPI, nesta ordem, que garantam a proteção da equipe envolvida no trabalho.
( ) 01. Ruído Contínuo ou Intermitente ( ) 08. Frio ( ) 15. Arranjo Ergonômico
( ) 02. Ruído de Impacto ( ) 09. Umidade ( ) 16. Trabalho em Altura
( ) 03. Calor ( ) 10. Agentes Químicos ( ) 17. Agentes Biológicos
( ) 04. Radiações Ionizantes ( ) 11. Poeiras Minerais ( ) 18. Eletricidade
( ) 05. Condições Hiperbáricas (Mergulho) ( ) 12. Fumos Metálicos ( ) 19. ______________________________
( ) 06. Radiações Não Ionizantes ( ) 13. Explosivos ( ) 20. ______________________________
( ) 07. Vibrações ( ) 14. Inflamáveis ( ) 21. ______________________________
3 - FERRAMENTAS OU MATERIAIS NECESSÁRIOS
NOTA: O trabalho somente deve ser iniciado quando todas as ferramentas ou materiais necessários estiverem disponíveis.
( ) 01. Escada ( ) 08. Iluminação ( ) 15. Chuveiros de segurança
( ) 02. Andaime / Plataforma ( ) 09. Ferramentas Elétricas ( ) 16. Ferramentas Manuais
( ) 03. Cordas ( ) 10. Ventilador / Exaustor ( ) 17. Hidrante
( ) 04. Bomba ( ) 11. Tambores / Kits de Mitigação ( ) 18. Cilindros de gases
( ) 05. Extintor de incêndio ( ) 12. Mangueiras ( ) 19. Ferramentas Pneumáticas
( ) 06. Buggies; Caminhões ( ) 13. Isolamento ( ) 20. ______________________________
( ) 07. Moitão / Talha / Tirfor / Roldanas ( ) 14. Placas de segurança ( ) 21. ______________________________
4 - PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS
NOTA: Caso não exista procedimento para a atividade ou os procedimentos não possam ser aplicados na totalidade deve ser preenchida AST (Verso).

5 - EQUIPE ENVOLVIDA

Mat. / Assinatura Nome Mat. / Assinatura Nome

6 - OBSERVAÇÕES

7 - RESPONSÁVEIS

Mat. / Assinatura Nome Mat. / Assinatura Nome

8 - ENCERRAMENTO DO TRABALHO
Mat. / Assinatura Nome Data
 fnn
PT para Trabalho A Frio
1 - IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE Número: PTAF
Nome: Função: Matrícula: Setor: Assinatura:

2 - IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
Nome: Função: Matrícula: Setor: Assinatura:

3 - IDENTIFICAÇÃO DO CO-EMITENTE
Nome: Função: Matrícula: Setor: Assinatura:

4 - DADOS DO TRABALHO
AST nº: APR nº: Data da Emissão: Hora da Emissão: Hora Término (Opcional): Assinatura:

5 - ORIENTAÇÕES GERAIS

1 - Essa PT tem validade limitada à duração da atividade, não podendo ser superior ao turno de trabalho;
2 - Todos os itens deste formulário de Permissão para Trabalho devem ser rigorosamente preenchidos pelos responsáveis;
3 - A emissão da PT em branco, sem a definição do trabalho a ser executado, sem delimitação exata do local ou sem a prévia inspeção constitui um desvio grave;
4 - A PT será cancelada quando: as recomendações contidas não estiverem sendo atendidas, as condições de segurança do local forem alteradas e na ocarrência de situações de emergência;

6 - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

( ) 01. Capacete de segurança com jugular ( ) 08.
( ) 02. Óculos de segurança com lente incolor ( ) 09.
( ) 03. Protetor Auricular de Inserção ( ) 10.
( ) 04. Botina de segurança ( ) 11.
( ) 05. Uniforme ( ) 11.
( ) 06. Luva tipo ( ) 13.
( ) 07. ( ) 14.
7 - LISTA DE VERIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA - Marcar Sim, Não ou Não Aplicável (S,N,NA)
( ) A área está isolada? ( ) Existem coletores de resíduos adequados?
( ) Os produtos inflamáveis existentes foram removidos? ( ) As FISPQ's estão em local de fácil acesso?
( ) Existe proteção coletiva adequada? ( ) Existe kit de mitigação?
( ) A instalação elétrica está em bom estado? ( ) As medidas de controle dos riscos estabelecidas na APR (APN2) estão implementadas?

8 - OBSERVAÇÕES/ RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SMS

9 - IDENTIFICAÇÃO DOS INTEGRANTES DA EQUIPE DE TRABALHO

Nome: Matrícula Assinatura

10 - IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SMS

Nome do profissional de SMS: Matrícula Assinatura:

11 - ENCERRAMENTO DA PT
Data / Hora: Assinatura do requsitante Assinatura do Emitente: assinatura do Co-Emitente:

Motivo: