Nº ARCELOR MITTAL: 1
PERMISSÃO DE TRABALHO
PT
CONTRATADA: ÁREA:
Monto
SUBCONTRATADA: NOME DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE:
ATIVIDADE A SER REALIZADA:
TRAB. EM INSTALAÇÃO ELÉTRICA
TRABALHOS SOBRE TELHADOS
TRAB. COM FONTE RADIOATIVA
IÇAMENTO E MOV. DE CARGA
TRAB. EM ALTURA > 1,80 METROS
DESCRIÇÃO DO LOCAL E TRABALHO PROGRAMADO
PRECAUÇÕES NECESSÁRIAS PARA O TRABALHO EM
SIM NÃO CONTROLE DE ENERGIAS Caso não aplicável, marcar --->
1. Exigências do EBTV - Etiq., Bloqueio, Teste e Verif. foram adotadas?
2. Todos os Equipamentos foram bloqueados (válvulas, linhas, bombas)?
3. Todos os Equipamentos foram drenados (Linhas, bombas)?
4. É necessário isolar a área?
5. Foi colocado cadeado com trava de segurança?
6. Os EPI necessários dos envolvidos estão disponíveis?
7. Os acionamentos bloqueados (vapor, hidráulica, pneumática, elétrica)?
Exigências específicas para eletricidade: Caso não aplicável, marcar --->
8. Fixado na fonte de energia a etiqueta de advertência?
9. Chave geral elétrica desligada?
10. Retirado(s) fusível(eis) elétrico(s)?
11. Fixado na fonte de energia elétrica a etiqueta de advertência?
12. Foi colocado cadeado com trava de segurança?
13. Os EPI necessários do eletricista estão disponíveis?
14. É necessário aterramento provisório?
SIM NÃO TRABALHO ALTURA > 1,80M Caso não aplicável, marcar --->
1. Os envolvidos estão aptos para trabalho em altura (PA e Alcolemia)?
2. Realizada a AST Local antes do início dos trabalhos?
3. Escadas coletivas e manuais (< 7m) em boas condições?
4. Envolvidos foram treinados no procedimento de prevenção de quedas?
5. Os EPI e EPC necessários estão em bom estado/disponíveis?
6. Ferramentas/equipamentos mantidos e guardados de modo seguro?
7. Os andaimes estão com piso completo, limpos e sem obstrução?
8. Andaimes e plataformas estão afastados da rede elétrica?
9. Andaimes em boas condições, fixos, sinalizados e LIBERADOS?
10. Balancins em boas condições, instalados adequadamente e com AST?
11. Área de trabalho isolada e sinalizada?
12. Guarda corpo com travessa e rodapé?
13. Cinto de segurança tipo paraquedista com talabarte duplo?
14. Linha de vida de 3/8" e fixado em local adequado?
15. O acesso ao local de trabalho é adequado?
16. As determinações da AST estão sendo consideradas e são adequadas?
17. Foi instalado anteparos contra queda materiais para o piso inferior?
18. Os pontos de ancoragem estão conforme estabelecido em AST.
SIM NÃO TRABALHOS EM REDE DE ALTA TENSÃO Caso não aplicável, marcar ----->
1. Os trabalhadores são autorizados para execução das atividades?
2. Os EPI estão disponíveis em boas condições e adequadas as atividades?
3. A área de trabalho foi isolada e identificada?
SIM NÃO TRABALHOS C/ PROD. QUÍMICOS Caso não aplicável, marcar ----->
1. A ficha do produto químico envolvido na atividade esta disponível?
2. Os equip. envolvidos serão despressurizados, drenados, lavados
neutralizados ou inertizados para eliminar a ação do prod. químico ?
3. Esta previsto bloqueio das fontes de energia elétrica, mecânica
pneumática, hidráulica, etc. envolvidas na atividade?
4. Previsto drenagem, recolhimento, identificação e armazenamento de
resíduos de produtos químicos existentes no equipamento?
5. Previsto isolamento de onde serão realizadas as atividades?
6. EPI necessários foram definidos e estão disponíveis aos contratados?
7. EPC necessários foram definidos e disponíveis (Lava-olhos, etc.)?
8. Válvulas de alimentação foram fechadas, bloqueadas e sinalizadas?
9. O ambiente possui ventilação suficiente e adequada?
10. Realizadas as medições ambientais, e os resultados estão abaixo
dos limites de tolerância? (Ex.: Explosividade, gases tóxicos, etc.)
REVISÃO: B
DATA:
PÁGINA:
8/19/2023
1/3
LOCAL: N° AST
NOME PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA: N° PT
TRAB. EM ESPAÇO CONFINADO TRABALHO COM SIST. PRESSURIZADO
ESCAVAÇÃO / PERFURAÇÃO ESMERILHAMENTO
TRAB. COM SOLDA E MAÇARICO OUTRO:_______________________
TRAB. COM PRODUTO QUÍMICO OUTRO:_______________________
TRABALHO EM ALTA TENSÃO OUTRO:_______________________
SIM NÃO TRABALHOS SOBRE TELHADOS Caso não aplicável, marcar ----->
1. Uso de cinto-paraquedista, trava-quedas c/ talabarte duplo e cabo-guia de aço?
2. Cabo-guia de 3/8" está fixado em estrutura definitiva da edificação?
3. Realizado o isolamento e sinalização do piso inferior?
4. Contratados treinados e com pressão arterial avaliada?
5. Emanação de gases em processos industriais foi eliminada ou está controlada?
6. Condições climáticas (chuva, vento, etc.) adequadas para a atividade?
7. As determinações da AST estão sendo consideradas e são adequadas?
8. Onde necessário haverá proteção inferior?
9. As condições ambientais (gases, calor, etc.) estão normais?
10. Iluminação suficiente?
11. Telhas isentas de umidade que represente perigo?
SIM NÃO TRABALHOS C/LIXADEIRA/ESMERILHADEIRA Caso não aplicável, marcar ----->
1. Contratado possui todos EPI necessários para realização da atividade?
2. O local da atividade está sinalizado e isolado?
3. Os equipamentos/máquinas e acessórios estão em perfeitas condições de uso?
4. Materiais inflamáveis e combustíveis próximos ao local estão protegidos?
5. Existe agente extintor próximo ao local de trabalho?
6. Foram identificadas, isoladas e bloqueadas todas as linhas Energizadas?
7. Existe bloqueio / impedimento para fatores externos?
8. Contratado possui todos EPI necessários para realização da atividade?
SIM NÃO TRABALHO COM SOLDA E MAÇARICO Caso não aplicável, marcar ----->
1. Contratado habilitado para exercer a atividade?
2. O local da atividade está sinalizado e isolado?
3. Os equipamentos/máquinas e acessórios estão em perfeitas condições de uso?
4. Os cilindros estão fixados ou em suporte adequado?
5. O equipamento está aterrado?
6. Materiais inflamáveis e combustíveis próximos ao local estão protegidos?
7. Existe agente extintor próximo ao local de trabalho?
8. Contratado possui todos EPI necessários para realização da atividade?
9. Foram identificadas, isoladas e bloqueadas todas as linhas Energizadas?
10. Existe bloqueio / impedimento para fatores externos?
11. As determinações da AST estão sendo consideradas e são adequadas?
SIM NÃO IÇAMENTO/MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS Caso não aplicável, marcar ----->
1. Feita inspeção pré operacional nos equipamentos (guindaste, grua, ponte, etc.)?
2. Os equipamentos de guindar tem indicação carga e a capacidade requisitada?
3. As plataformas de trabalho são mantidas limpas, secas e sem obstrução?
4. Os operadores dos equipamentos são qualificados e autorizados?
5. Foi proibida a permanência de pessoas na área de movimentação de carga?
6. Os cabos aço e cintas foram inspecionados e estão em boas condições de uso?
7.A ponta da lança esta a uma distância segura de redes elétricas (Ex.:>4m) ?
8. Se equip. a combustão em local fechado, existe ventilação/exaustão adequada?
9. A carga a ser içada está devidamente amarrada?
10. Existe um Rigger no local responsável pela atividade?
11. Existe Plano Rigging ou Plano de Içamento para a atividade?
12. As condições climáticas são adequadas (ventos, chuva)?
13. O local esta isolado e sinalizado nos limites necessários?
14. Os equipamentos estão bem nivelados e patolados?
15. Os ganchos dos equipamentos possuem travas?
16. Estão disponíveis os EPIs e EPCs necessários?
17. O uso de cintas de carga foi proibido?
18. Foi realizado o checklist de pré-uso dos acessórios de içamento ?
19. As determinações da AST estão sendo consideradas e são adequadas?

PERMISSÃO DE TRABALHO
PT
CONTRATADA: ÁREA:
Monto
SUBCONTRATADA: NOME DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE:
ATIVIDADE A SER REALIZADA:
TRAB. EM INSTALAÇÃO ELÉTRICA
TRABALHOS SOBRE TELHADOS
TRAB. COM FONTE RADIOATIVA
IÇAMENTO E MOV. DE CARGA
TRAB. EM ALTURA > 1,80 METROS
DESCRIÇÃO DO LOCAL E TRABALHO PROGRAMADO
PRECAUÇÕES NECESSÁRIAS PARA O TRABALHO EM
SIM NÃO TRABALHOS C/ FONTES RADIOATIVAS Caso não aplicável, marcar ----->
1. Área de trabalho esta isolada e sinalizada?
2. Nenhum contratado não autorizado permanece no local?
3. Distância da área restrita de acordo com CNEN aprovado p/Supervisor
de Radioproteção?
4. Monitor de radiação esta calibrado, possui certificado e está no local?
5. Os colaboradores executantes do trabalho portam filmes dosimétricos?
6. Supervisor de Radioproteção ou o RIA está presente no local?
7. Equipamentos para resgate estão no local?
8. Estabelecido/aprovado um plano para realização do teste radiográfico?
9. As fontes radioativas possuem colimador e estão adequadas?
10. As determinações da AST estão sendo consideradas e são adequadas?
SIM NÃO TRABALHOS A QUENTE Caso não aplicável, marcar ----->
1. Os hidrantes e extintores de incêndio disponíveis estão funcionando?
2. Os equipamentos de trabalho a quente estão em boas condições?
Precauções em um raio de 10 m da área onde será efetuado o trabalho a quente
3. Líquidos inflamáveis, pós combustíveis e depósitos foram removidos?
4. Atmosfera explosiva na área foi eliminada?
5. Pisos foram varridos?
6. Pisos combustíveis foram molhados, cobertos com areia úmida ou lonas
resistentes a fogo?
7. Remoção de combustíveis se possível. Caso contrário, proteja com lonas
resistentes a fogo ou protetores de metal.
8. Todas as aberturas de parede e piso foram cobertas?
9. Lonas resistentes a fogo foram estendidas abaixo do trabalho?
Trabalhos em paredes ou tetos Caso não aplicável, marcar ----->
10. Construção não combustível e não possui revestimento
ou impermeabilização combustível?
11. Combustíveis do outro lado da parede foram removidos?
Trabalhos em equipamentos enclausurados Caso não aplicável, marcar ----->
12. Equipamentos enclausurados estão livres de todos os Combustíveis?
13. Recipientes e Tubulações purgados de Líquidos/ Vapores Inflamáveis?
Vigilância de incêndio/fiscalização na área de Trabalho a Quente
14. Vigilância de incêndio presente durante/por mais 60 minutos após
término trabalho, incluindo qualquer intervalo para lanche ou almoço?
15. Vigilância de incêndio está provida de extintores e, quando prático
mangueira de incêndio?
16. Vigilância de incêndio está treinada para utilizar esses
equipamentos e para disparar o alarme?
17. Vigilância de incêndio pode ser acionada para atuar nas Áreas
adjacentes acima e abaixo?
Fiscalize a área do Trabalho a Quente por 4 horas após a conclusão do trabalho
18. Citar outras Precauções a serem Tomadas: ________________________
OUTRAS MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS
Nº ARCELOR MITTAL: 1
REVISÃO: B
DATA:
PÁGINA:
8/19/2023
2/3
LOCAL: N° AST
NOME PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA: N° PT
TRAB. EM ESPAÇO CONFINADO TRABALHO COM SIST. PRESSURIZADO
ESCAVAÇÃO / PERFURAÇÃO ESMERILHAMENTO
TRAB. COM SOLDA E MAÇARICO OUTRO:_______________________
TRAB. COM PRODUTO QUÍMICO OUTRO:_______________________
TRABALHO EM ALTA TENSÃO OUTRO:_______________________
SIM NÃO TRABALHO ESPAÇO CONFINADO Caso não aplicável, marcar ----->
1. Foi emitida Permissão p/Entrada e Trabalho (PET) e AST para a atividade?
2. Os instrumentos, ferramentas e iluminação utilizados são adequados?
3. Foi providenciado exaustor e ventilador para adequação da atmosfera?
4. Existe vigia treinado e autorizado de prontidão fora do espaço confinado?
5. Existe procedimento/meios de comunicação entre vigia e equipe de trabalho?
6. Foi realizado TESTE INICIAL da atmosfera com equipamento calibrado?
7. Providenciado os EPI necessários aos contratados?
8. Equipamentos elétricos e Espaço Confinado estão aterrados?
9. Providenciado sinalização / isolamento do local?
10. Os envolvidos passaram por aferição de pressão arterial?
11. Todos os envolvidos são treinados e autorizados em Espaço Confinado?
12. Acessos / escadas disponíveis e adequados?
SIM NÃO TRABALHOS INSTAL. ELÉTRICAS Caso não aplicável, marcar ----->
1. Luva isoladora de eletricidade aprovada para a atividade?
2. Energia desligada, tagueada e bloqueada?
3. Não Existência de Tensão na Rede?
4. Cabos de extensão e ferramentas elétricas foram inspecionados?
5. O pessoal qualificado, habilitado p/ execução das atividades conforme NR-10?
6. Espaço livre de linhas/condutores elétricos?
7. Os painéis de distribuição bloqueados e chaves mantidas com pessoal autorizado?
8. Possui Tapete isolante? (quando aplicável)
9. As fontes de energia estão isoladas?
10. As escadas utilizadas são de material isolante?
11. As ferramentas manuais são isoladas eletricamente?
12. Possui sacador de fusível e aterramento elétrico?
13. Cabo ou polo de segurança desconectado?
14. Possui Interruptor de falha de circuito de terra?
15. As vestimentas de trabalho são adequadas de acordo com a NR10?
16. As determinações da AST estão sendo consideradas e são adequadas?
SIM NÃO ESCAVAÇÃO E PERFURAÇÃO EM SOLOS Caso não aplicável, marcar ----->
1. Existe projeto ou plano de escavação para a atividade?
2. Prevê interferência com linha de utilidades, muro ou parede próximo, etc.?
3. No caso de interferência com linhas de utilidades, esta previsto o
desligamento/bloqueio da fonte de energia antes do início dos trabalhos?
4. Existe local para o material da escavaçãocom (mínimo=profundidade/2)?
5. Nas escavações com profundidade >1,25m foi previsto escoramentos ou, não
sendo previsto escoramento e uma aprovação p/ profissional habilitado?
6. Prevista sinalização/isolamento rígido da borda de 2X profundidade?
7. Medição que possam caracterizar espaços confinados ou gerar gases tóxicos?
8. Escavações >1,25m possuem escadas de acesso a cada 8m?
9. Escavações nas vias de trânsito possuem sinalização/iluminação noturna?
10. Para a remoção de vegetação nativa, existe autorização de órgão ambiental?
 Nº ARCELOR MITTAL: 1
PERMISSÃO DE TRABALHO REVISÃO: B

PT DATA:
PÁGINA:
8/19/2023
3/3
CONTRATADA: ÁREA: LOCAL: N° AST

Monto
SUBCONTRATADA: NOME DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE: NOME PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA: N° PT

ATIVIDADE A SER REALIZADA:

TRAB. EM INSTALAÇÃO ELÉTRICA TRAB. EM ESPAÇO CONFINADO TRABALHO COM SIST. PRESSURIZADO
TRABALHOS SOBRE TELHADOS ESCAVAÇÃO / PERFURAÇÃO ESMERILHAMENTO
TRAB. COM FONTE RADIOATIVA TRAB. COM SOLDA E MAÇARICO OUTRO:_______________________
IÇAMENTO E MOV. DE CARGA TRAB. COM PRODUTO QUÍMICO OUTRO:_______________________
TRAB. EM ALTURA > 1,80 METROS TRABALHO EM ALTA TENSÃO OUTRO:_______________________
DESCRIÇÃO DO LOCAL E TRABALHO PROGRAMADO

LIBERAÇÕES PELOS RESPONSÁVEIS DA ATIVIDADE

"CERTIFICO QUE TODAS AS EXIGÊNCIAS DESCRITAS NESTA PERMISSÃO PARA TRABALHO (PT) FORAM ATENDIDAS E QUE É SEGURO INICIAR E REALIZAR O TRABALHO ESPECIFICADO"
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA GERENCIADORA OBRA/ SSMA
DATA NOME: DATA NOME: DATA NOME:

HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA:

1ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA GERENCIADORA OBRA/ SSMA
DATA NOME: DATA NOME: DATA NOME:

HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA:

2ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA GERENCIADORA OBRA/ SSMA
DATA NOME: DATA NOME: DATA NOME:

HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA:

3ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA GERENCIADORA OBRA/ SSMA
DATA NOME: DATA NOME: DATA NOME:

HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA:

4ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA GERENCIADORA OBRA/ SSMA
DATA NOME: DATA NOME: DATA NOME:

HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA:

5ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA GERENCIADORA OBRA/ SSMA
DATA NOME: DATA NOME: DATA NOME:

HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA:

6ª REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA GERENCIADORA OBRA/ SSMA
DATA NOME: DATA NOME: DATA NOME:

HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA:

ENCERRAMENTO DA ATIVIDADE
CHECK-LIST DE ENCERRAMENTO

ASSINATURA DE ENCERRAMENTO (RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE)

RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA CONTRATADA GERENCIADORA OBRA/ SSMA

DATA NOME: DATA NOME: DATA NOME:

HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: HORÁRIO ASSINATURA: