PERMISSÃO DE TRABALHO Data: Rev.

:
0
Obra: RPBC APR Nº: N da PTº:

Empresa Envolvida: Consórcio Monto LCD Local da atividade: Espaço Confinado Nº:

Atividade a ser executada:

Início da Atividade Término da Atividade

Data: ______ /______ /______ Horário: ______ : ______ Data: ______ /______ /______ Horário: ______ : ______

Tipo de serviço:
Trabalho a quente Montagem desmont. andaimes Operação de equipamento Limpeza
Trabalho em Espaço Confinado Trabalho com Produto Químico
Trabalho em altura Trabalho com eletricidade

Ferramentas e Equipamentos Utilizados

Máquina de Solda Maçarico (Oxi-acetileno) Lixadeira/esmerilhadeira Ferramenta pneumática
Policorte Ferramentas manuais
Serra Circular Parafusadeira

Riscos
Danos à equipamentos Incêndio Batida contra Ruído
Desmoronamento/ Soterramento Explosão Prensamento/ esmagamento Vibração
Atropelamento Choque Elétrico Contato com perfurocortante Biológico
Intempéries Queimadura Queda de nível diferente Ergonômico
Vazam. Óleo / Prod. Químico Queda de material Queda de mesmo nível
Insetos/ animais peçonhentos Projeção de partículas Contato c/ Prod. Químico

Procedimentos que devem ser completados antes da entrada: Testes após Ventilação da Atmosfera e Isolamento:
Isolado: Sim Não Horário: ______ : ______

Teste inicial da Atmosfera: Horário: h Teste após ventilação da Atmosfera:

Oxigênio % O2 Vapores Tóxicos ppm Oxigênio %02 > 19,5 % ou < 23,0 Vapores Tóxicos ppm
Inflamáveis % LIE Poeiras / Fumos mg/m3 Inflamáveis % LIE < 10 % Poeiras / Fumos mg/m3
Gases ppm Névoas Tóxicas ppm Gases ppm Névoas Tóxicas ppm

Responsável pelos testes: Responsável pelos testes:

Nome / Assinatura Nome / Assinatura

Antes da Operação é necessário: Segurança Contra Fogo: Segurança Elétrica:
Purga e/ou Lavagem do local Bloqueio de equipamento Extintor/ Carreta de incêndio Bloqueio/ Etiquetagem
Iluminar o local - Ativ.Noturna Isolar e sinalizar o local Mangueira de água Desligar chave geral
Ventilar o ambiente Inspecionar os equipamentos Manta anti-chama Verificar ligação terra

Proteção Individual:
Capacete de Segurança Óculos de Ampla Visão Luva de borracha / PVC Colete reflexivo
Óculos de segurança Protetor Facial Luva de Vaqueta / Mista Avental de PVC / Raspa
Protetor auditivo tipo concha Máscara respiratória autonoma Cinto de segurança Roupa de Proteção
Protetor auditivo tipo plug Máscara semi facial Bota de borracha Calçado de segurança

Proteção Coletiva:
Ancoragem/ Linha de vida Detector de Gases Guarda-corpo Lanternas
Chuveiro de Emergência Exaustor / Ventilador Rádio VHF anti-explosão Equipamento de resgate
Escada Anteparo/ biombo Rádio VHF Equip. Moviment.Vertical
Pedestais e corrente

Procedimento a ser adotado: Aplicável somente em caso de Trabalhos em Espaço Confinado.

Comunicação Treinamentos Emergência e Resgate Proteção Mov.Vertical
Equipe de resgate: Aplicável somente em caso de Trabalhos em Espaço Confinado.
Cabo guia/Linha vida Máscara respirat.autonoma Rádio VHF anti-explosão
Procedimentos que devem ser completados durantes o desenvolvimento dos trabalhos:
Ramal de Emergência: 8800 - Em caso de Resgate/remoção de vítima: Rádio Petrobras Faixa A3.

Aplicável apenas quando Permissão de Entrada e Trabalho em Espaço Confinado - PET

 PERMISSÃO DE TRABALHO Data: Rev.:
0
Observações, recomendações e informações adicionais:

* Seguir as recomendações da APR;

* Em caso de dúvida paralisar as atividades e comunicar ao SMS, Supervisor/Engenheiro Responsável.

Profissionais autorizados

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Nome: Função: Assinatura:

Vigia: Assinatura:

Supervisor de entrada: Assinatura:

Equipe de resgate Assinatura:

Responsável pela Emissão (Solicitante): Responsável pela liberação (Aprovador): Responsável pelo SMS-Consórcio:

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Nome / Assinatura Nome / Assinatura Nome / Assinatura

NÃO EXISTE TRABALHO QUE NÃO POSSA SER REALIZADO COM SEGURANÇA