Data Revisão Revisao
Permissão de Trabalho de Risco
Data Elaboração 0
Empresa: Data Inicio: SETOR:
Atividade realizada: IMPERMEABILIZAÇÃO A QUENTE Data de Término: Obra:
VALIDADE DO DOCUMENTO: DE / / A / /
TRABALHOS A SEREM REALIZADOS
SIM NÃO NA SIM NÃO NA
Extintor de incêndio disponível onde será realizada a atividade ? Os trabalhadores são qualificados e autorizados para realizarem as atividades a quente ?
Os EPIs / EPCs estão disponibilizados e em boas condições ? O local esta isolado, sinalizado e possui anteparos contra calor, caso necessário ?
Esta sendo verificado o check-list antes da atividade? Esta feito isolamento do piso inferior para trabalhos com aplicação do produto impermeabilizante ?
Condições climáticas favoraveis para o trabalho? O colaborador esta utilizando roupas sintéticas durante a atividade ?
CILINDROS E MAÇARICO em boas condições e protegidos contra
Foram removidos combustíveis, a área esta limpa e livre de materiais inflamáveis ?
intemperies ?
mangueiras vistoriadas e em perfeitas condições? Área, outros cilindros e tanques desgaseificados e isento de nível de explosividade ?
O local possui ventilação adequada e suficiente para realização das
As determinações da FSPQ do produto e materiais estão sendo seguidas?
atividades a quente ?
Está previsto o uso de EPI´s específicos para a atividade, inclusive
Estão sendo seguidos todos os procedimentos de trabalho em altura conforme P.SEG07?
para o ajudante?
EPI / EPC - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / COLETIVA
Capacete Luvas de eletricista Máscara contra poeiras Blusão de raspa Tripé
Botina de segurança Bota de PVC Máscara respiratória gás Perneira de raspa Maca
Óculos de segurança Cinto de segurança Avental Protetor facial Escada
Protetor auricular Máscara autônoma Creme protetor Traje para eletricista - arco voltáic Linha de vida
Luvas de vaqueta / raspa Protetor facial Luva de PVC ou hexanol Respirador com ar mandado Extintor de incêndio
MAQUINAS E EQUIPAMENTOS FERRAMENTAS MANUAIS
As ferramentas manuais estão em boas Condições
Check List Preenchido -------------------------------------
Operador Qualificado -------------------------------------
O Isolamento está ok
Placas de Advertencia -------------------------------------
Escadas
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AÇÕES GERAIS
APR para a atividade está disponível Equipamentos de combate a incêndio posicionados Sinalização/ isolamento instalados
Bloqueio e etiquetagem concluídos Procedimentos/ desenhos consultados Iluminação local adequada
Ferramentas / equipamentos inspecionados Proteção de aberturas pisos / laterais Trabalho no mínimo em duplas
Limpeza / desobstrução / descontaminação Supervisão da área notificada Dispor de pessoa stand by (vigia)
Condições meteorológicas favoráveis Tubulações isoladas com raquetes Ventilação / exaustão
ASSINATURAS DAS PESSOAS QUE EXECUTARÃO O TRABALHO
ASSINATURA
Nome Função
Seg Ter Qua Quinta Sexta Sabado Domingo
LIBERAÇÃO PELO EXECUTANTE DA TAREFA E EMITENTE DA PTR
"Certifico que todas as exigências descritas nesta Permissão para Trabalhos de Risco (PTR) serão atendidas e que é seguro iniciar e realizar o trabalho especificado"
Engenheiro
Técnico de Segurança Mestre da obra Encarregado Técnico de Segurança
CHECK LIST DE ENCERRAMENTO
Outras áreas / equipes informadas sobre o término da atividade Isolamento e sinalização removidas Energias religadas
Equipamento / instalação inspecionada Área desobstruída Outros:
Proteções recolocadas Área limpa e organizada
Etiquetas e cadeados de bloqueio retirados Resíduos acondicionados e identificados
Equipamemtos e instalações testadas Comando / botoeiras na posição desligado
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TRABALHOS EM ALTURA SUPERIOR À 2.00 METROS
SIM NÃO NA
Andaimes e plataformas estão afastados da rede elétrica ?
Andaimes/plataformas inspecionados, em boas condições, bem construídos, fixados, sinalizados e com ART ?
Os balancins estão em boas condições, instalados adequadamente e ART do responsável ?
Realizado o isolamento e sinalização da área de trabalho e piso inferior ?
Guarda corpo com travessa e rodapé ?
Cinto de segurança tipo paraquedista com talabarte duplo fixado adequadamente?
Linha de vida de 3/8" e fixado em local adequado ?
O acesso ao local de trabalho é adequado ?
s N NA
