AUTORIZAÇÂO PARA TRABALHOS COM

RISCO (ATR)

LAC: DATA:
Local onde será efetuado o serviço:

Nome(s) do(s) executante(s):

Nome responsável pela liberação do serviço:

liberado ( ) não liberado ( )
I - PROCEDIMENTOS BÁSICOS

 Esta ATR deverá ser preenchida pelo responsável pela execução dos serviços .e submetida à aprovação do responsável pela área/local
onde os trabalhos serão executados.
 A ATR deverá ser afixada em local visível, junto à área de trabalho, para ciência de todos os envolvidos, permanecendo até a conclusão
do serviço, devendo o responsável pelo seu encerramento encaminhá-la ao SESMT para arquivo.
 O responsável pelo encerramento desta ATR é o, responsável pela liberação da área (local onde o serviço será executado).
 Esta ATR ficará anulada quando os serviços desenvolvidos tiverem suas condições alteradas, tornando perigosa à continuidade dos
trabalhos. Se ocorrer, uma nova autorização terá que ser preenchida.
INDEPENDENTEMENTE DOS RISCOS ENVOLVIDOS, SERÁ OBRIGATÓRIA A EMISSÃO DA ATR PARA AS SEGUINTES ATIVIDADES:
 Trabalhos em eletricidade (instalações ou manutenção) ou trabalhos no interior de subestações, ou cabines de força, com ou sem
envolvimento de ações diretas em circuitos de alta tensão ou com riscos de acidentes devido à proximidade com estes circuitos.
 Trabalhos em altura (plataformas, andaimes, balancins) acima de 02 metros.
 Trabalhos em espaço confinado (vasos ou tanques) ou em ambiente enriquecido ou com deficiência de oxigênio ou outras atmosferas
perigosas.
 Trabalhos de Escavações. /Trabalhos com explosivos ou inflamáveis.
II - SERVIÇO
III - RISCOS ENVOLVIDOS
 Incêndio  Asfixia  Soterramento  Ruído ou vibrações
 Explosão  Intoxicação  Desabamento  Calor
 Choque elétrico  Lesões de pele  Quedas em nível  Radiações ionizantes
 Queimaduras  Lesões oculares  Quedas de alturas  Pressões hiperbáricas
 Corte, esmag. ou perfuração  Contaminação biológica  Objetos em queda  Outro: __________________
Nota: medidas preventivas de segurança específicas, visando evitar a concretização dos riscos identificados, deverão,
obrigatoriamente, ser anotadas no verso deste formulário.
IV - PROVIDÊNCIAS OBRIGATÓRIAS PARA OUALQUER RISCO ENVOLVIDO
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI SEGURANÇA CONTRA FOGO
 Capacete  Protetor facial  Prover o local com extintor
[ ] uso obrigatório da  Luvas de segurança [ ] água (H2O) [ ] pó químico (PQS) [ ] gás carbônico
 Protetor Auricular [ ] PVC [ ] látex [ ] raspa (CO2)
[ ] inserção [ ] concha [ ] vaqueta  Checar condições de equipamentos contra incêndio
 Óculos de Segurança [ ] nitrílica [ ] eletricista
[ ] contra impacto  Máscara para solda  Eliminar atmosfera explosiva:
[ ] contra químicos  Respirador c/ filtro [ ] exaustão [ ] ventilação forçada [ ] arejamento
[ ] soldador  Filtro ou Máscara natural
 Calçado de segurança descartável
[ ] botina [ ] poeiras SEGURANÇA ELÉTRICA
[ ] biqueira de aço [ ] gases ácidos  Desenergizar equipamento
[ ] impermeável cano [ ] vapores orgânicos  Usar etiqueta (cartão) de segurança (bloqueio)
longo [ ] amônia  Usar cadeado de segurança
 Cinto de Segurança  Máscara autônoma  Checar ausência de tensão
[ ] tipo pára-quedista  Máscara c/ ar mandado  Trabalho em dupla obrigatório
[ ] abdominal  Roupas impermeáveis  Ferramentas com isolamento elétrico
 Avental  Outros: _______________
[ ] PVC [ ] raspa

 Considerar/avaliar também a necessidade de uso de EPI’s por parte de ajudantes e acompanhantes dos serviços (ex.
serviço de solda)
V - MEDIDAS DE LIMPEZA E ISOLAMENTO DE ÁREAS E EQUIPAMENTOS
 Usar cartão de interdição  Manter pessoa sinalizando local desobstruídos
 Lavar a área  Sinalização com luzes intermitentes  Informar outras áreas afetadas
 Proteger aberturas nos pisos  Sinalização com iluminação fixa  Corte de fornecimento de energia
 Executar desvio do tráfego  Avisos com placas  Corte de fornecimento de água
 Isolamento físico com tapumes  Acessos às saídas desobstruídos  Outra: ____________________________
 Isolamento com faixas zebradas  Acessos aos equipamentos de emergência
 Isolamento com cones
 VI - PROVIDÊNCIAS OBRIGATÓRIAS PARA RISCOS ESPECÍFICOS
As medidas preventivas devem garantir as condições de segurança para que os trabalhos sejam desenvolvidos de forma a não
comprometer a saúde e a integridade física dos empregados envolvidos, bem como a proteção do patrimônio e do meio
ambiente. Estas medidas devem ser indicadas abaixo, assinalando-se sim (s) ou não (n) em conformidade com os riscos
envolvidos identificados, além das providências obrigatórias para qualquer risco envolvido (item IV).
1. AMBIENTE CONFINADO 2. ESCAVAÇÕES 3. GASES E VAPORES
(Local com possibilidade de apresentar (Considera-se escavação, qualquer vala aberta no solo com (Locais, confinados ou não com presença de
deficiência ou enriquecimento de oxigênio; mais de 1,5 metros de profundidade). vapores e/ou gases tóxicos).
poeiras; vapores e/ou gases tóxicos).
S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS
S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS   Escavações profundas? (verificar também item 1 e 3,   Trata-se de ambiente confinado? (verificar
  Há presença de gases e/ou caso afirmativo). também item 1, caso afirmativo).
vapores? (verificar também item 3,   Checagem de existência de tubulações subterrâneas   Trata-se de escavação? (verificar também
caso afirmativo).   Cravamento de estacas de contenção item 2, caso afirmativo).
  Despressurização do equipamento   Escoramento de paredes   Arejamento natural
  Fechamento, sinalização,   Interdição do local e sinalização   Ventilação forçada
travamento de válvulas e/ou   Manter rampa ou escada de acesso   Exaustão local
registros.   Uso de bomba recalque de água   Uso de máscara autônoma
  Purga das instalações e/ou local   Uso de equipamento de içar material   Uso de equipamento de ar mandado
  Arejamento natural   Prover de iluminação local   Uso de respirador com filtro
  Ventilação forçada   Providenciar passarela sobre a vala   Uso de filtro ou máscara descartável
  Exaustão local   Providenciar fechamento provisório da vala com chapas [ ] gases ácidos
  Uso de máscara autônoma de aço, para trânsito de veículos, compatível com a carga [ ] vapores orgânicos
  Uso de equipamento de ar mandado solicitada. [ ] amônia
  Sistema de comunicação recíproca   Cravar calços nos fechamentos com chapas de aço. [ ] outro: _________________________
  Uso de luzes, de ferramentas e de   Treinamento prévio específico   Uso de luzes, de ferramentas e de
equipamentos com blindagem   Trabalho em dupla equipamentos com blindagem elétrica.
elétrica.   Outra: ________________________________________   Proteção do corpo todo (roupa especial)
  Treinamento prévio específico   Treinamento prévio específico
  Trabalho em dupla   Trabalho em dupla
  Outra: _____________________   Outra: ____________________________
4. TRABALHO EM ALTURA 5. CONTAMINAÇÃO OU INTOXICAÇÃO
(Considera-se trabalho em altura aqueles que são realizados acima de 2 metros de altura) POR PRODUTOS QUÍMICOS

S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS S N PROVIDÊNCIAS EXIGIDAS

  Trata-se de ambiente confinado? (verificar
  Isolamento elétrico da rede elétrica próxima ou que interfira no trabalho (por eletricista habilitado) também item 1, caso afirmativo).
  Desligamento da rede elétrica próxima ou que interfira no trabalho (por eletricista habilitado)   Manter seco o piso do local onde se
  Sinalização da área dos trabalhos manipula
  Obrigatória montagem de andaime   Arejamento natural
  Montar andaime em piso rígido e nivelado   Ventilação forçada
  Prover andaime ou balancim de guarda-corpo   Uso de capelas (exaustão local)
  Eliminar vãos na plataforma de trabalho dos balancins ou andaimes   Proibição da ingestão de alimentos no local
  Obrigatório travamento das partes do andaime (contraventamento) de trabalho
  Obrigatória a fixação dos encaixes das partes dos andaimes   Uso de luzes, de ferramentas e de
  Base dos andaimes com sapatas fixas equipamentos com blindagem elétrica.
  Permitido uso de andaimes com rodas   Proteção do corpo todo (roupa especial)
  Travar rodas do andaime quando fora de movimentação   Uso de protetor facial
  Proibida a movimentação de andaimes montados com pessoas em cima   Uso de óculos (ampla visão)
  Fixar andaime à estrutura da edificação pelo menos a cada _____ metros   Uso de equipamento de ar mandado
  Obrigatória montagem de cadeira suspensa.   Uso de respirador com filtro
  Cadeira suspensa com fabricante registrado e com Certificado de Aprovação - MTE   Uso de filtro ou máscara descartável
  Obrigatório uso de cinto de segurança, capacete e outros EPIs indicados para tarefa. [ ] gases ácidos [ ] vapores orgânicos
  Fixar cinto de segurança na estrutura da edificação, se possível. [ ] amônia
  Fixar cinto de segurança no andaime somente se a parte do andaime estiver fixa na estrutura. [ ] outro: __________________________
  Obrigatório prender cinto de segurança em ponto independente da escada.   Uso de luvas especiais
  Obrigatório o uso de trava-quedas acoplado ao cabo guia para subida e descida no andaime   Restringir a permanência prolongada no
  Cabo guia deve estar aprovado pelo MTE e estar em condições de uso seguro. local
  Cabo guia deve ser preso em local rígido que suporte os esforços solicitados e nunca em latas cheias   Manter o local isolado
de concreto ou água ou similar.   Manter o local sinalizado
  Verificar condições de uso de escadas (degraus, sapatas) e andaimes.   Prover local com chuveiros de emergência
  Trabalho em dupla   Prover o local com lava-olhos de
  Treinamento prévio específico emergência
  Outra: ____________________________________________________________________________   Manter produtos em embalagens rotuladas
  Treinamento prévio específico
  Trabalho em dupla
  Outra: _____________________________
VII - TERMO DE LIBERAÇÃO PARA INÍCIO DOS TRABALHOS
Certificamos que foi realizada uma inspeção no local onde este serviço será executado e nas áreas adjacentes, com atenção
especial na identificação de riscos de acidentes e de incêndio, visando a preservação da saúde e da integridade física dos
envolvidos, bem como a proteção do patrimônio e do meio ambiente.
RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO

(assinatura) (assinatura)
VIII - TERMO DE ENCERRAMENTO E RECEBIMENTO DOS TRABALHOS
Certifico que o trabalho foi concluído e que após a conclusão foi realizada uma inspeção no local, sendo que os materiais
utilizados foram recolhidos. Não havendo riscos de incêndio ou outros tipos de danos ecológicos, materiais e/ou pessoais,
estando a área liberada para as operações de rotina.
RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO DO SERVIÇO

(assinatura)