PT - PERMISSÃO PARA TRABALHOS EM ALTURA

Data ínicio: / / Horário: : hs Acesso à Telhado sim não

Validade: / / Horário: : hs Local/ Telhado:
Atividade a ser executada:
Executante: Resp. Atividade: Resp. Área:
PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE
TRABALHO A SER EXECUTADO
Trabalho a Quente Químicos Elétrica Civil Pintura Mecanica Outros:
TREINAMENTOS OBRIGATÓRIOS
Trabalho em Altura Espaço Confinado Equip. de elevação Serviços em Eletricidade Equip. Motorizado
PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ÁREA
RISCOS POTENCIAIS
Superfície Escorregadia Vapores e Gases Umidade Atropelamento
Produtos Químicos Energia Elétrica Produtos Corrosivos Condições climáticas:
Produtos Inflamáveis Projeção de Partículas Prensamento Risco Ambiental
Poeiras Temperatura Elevada Radiação Ionizante Outros:
EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
Soldas e Maçaricos Equipamento Hidráulico Ferramentas Manuais Guindaste / Ponte Rolante/ Plataforma Elevatória
Lixadeiras / Furadeiras Ferramenta Pneumática Hidrojato / Vácuo Empilhadeira
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL, COLETIVA E AMBIENTAL
Proteção respiratória Proteção contra queda Protetor auricular Proteção com roupa, bota e luva impermeável
Proteção para os pés Proteção facial Bloqueio de fonte radioativa Material para isolamento e sinalização
Proteção para cabeça Cabo guia Proteção para olhos Material para contenção de vazamentos
Proteção para mãos Trava quedas Proteção para tronco Outros:
RESPONSÁVEL PELA ÁREA RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE E EXECUTANTE
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO
Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas Raquetear entrada e saída de fluidos
Limpar equipamentos / linhas Providenciar etiquetas amarelas e cadeados aos executantes
Chuveiro de Emergência/ lava olhos disponível e funcionando Retirar correntes e correias de transmissão
Solicitar bloqueio de energias e verificar lock out dos executantes Aterrar equipamentos, linhas ou ferramentas
Verificar acessos e saídas de pessoas Proteger canaletas e outras aberturas

Solicitar liberação de espaço confinado Verificar Isolamento e Sinalização da área

Solicitar liberação de Trabalho à Quente Solicitar Andaime
Solicitar liberação de Exposição ao calor Verificar condições dos EPI´s e EPC´s
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO EM ALTURA
Avaliar risco de queda de objetos Verificar estabilidade do andaime
Verificar risco de queda e sinalização Verificar plataforma de acesso do andaime
Verificar cinto de segurança Instalação de cabos guias ou trava quedas
Verificar riscos elétricos próximos Amarrar ferramentas para movimentação vertical
Verificar acessos e saídas de pessoas Realizar isolamento e sinalização
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO COM ELETRICIDADE
Energia foi desligada Verificar condições dos EPI´s e EPC´s
Verificar isolamento e sinalização da área Instalação de aterramento temporário
Energias foram bloqueadas, conforme Placard Constatação de ausência de tensão
( ) NÃO APLICÁVEL TRABALHOS COM PRODUTOS QUÍMICOS, VAPORES, CONDENSADOS E ÁGUA QUENTE
Necessidade de check list p/ abertura de linhas, flanges e drenos Conhecimento da FISPQ
Verificar se os EPI´s são adequados e estão em boas condições Raquetear tubulações
Verificar isolamento e sinalização Energias foram bloqueadas, conforme Placard
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS DE CONSTRUÇÃO CIVIL E MONTAGEM
Verificar existencia de eletrodutos e tubulações Manter escoração em valas a partir de 1,25m de altura
Verificar isolamento e sinalização Manter equipamentos de emergência desobstruídos
Verificar EPI´s Realizar isolametno de sinalização
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS DE IÇAMENTO
Verificar existencia de eletrocalhas, tubulações e cabos elétricos Verificar condições visuais dos cabos e acessórios (ganchos, cintas, anilhas, etc)
Verificar capacidade do equipamento (talhas, guinchos, etc.) Verificar peso da peça ou equipamento a ser içado
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
Todo profissional antes de iniciar ou durante a execução da atividade, julgar Constitui ato faltoso do profissional a recusa injustificada ao cumprimento das
a situação do trabalho como de risco à saúde ou à segurança deverá instruções expedidas neste documento e srá passível de punição. Conforme NR1
interromper imediatamente a atividade e procurar o responsável pela (1.7) Alínea b-III-CLT 157/158
atividade/área para que as devidas providências sejam tomadas. Portaria
3214 - NR9 (9.6.3) e EHS 01
PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ÁREA
CHECK LIST DAS AÇÕES PREVENTIVAS (assinale somente quando a resposta for sim)
Equipamentos de resgaste disponíveis: Em caso de emergência contactar:
Executantes possuem treinamento NR35 e específico p/ atividade.
Adequação das proteções de máquina para prevenir a exposição aos perigos das partes móveis
Ausência de potenciais perigos de agarramento associados com a proteção contra-queda e outros EPI´s (tais como aventais, mangas, luvas, etc), roupas soltas,
joias e cabelos
Planejamento adequado Cientes do serviço Ferramenta adequada Rádios de comunicação, canal:
Possui EPI necessário Sabem o que fazer Rádios "Mandown" Bloqueio realizado conforme Placard do equipamento
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS

Executante: Atividade: Área: