PT - PERMISSÃO PARA TRABALHOS n.

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Data: / / Horário: : Local:
hs
Atividade a ser executada:

PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE

TRABALHO A SER EXECUTADO
Trabalho em Altura Trabalho com Eletricidade Trabalho a Quente Trabalho em Espaço Confinado Trabalho de Içamento
TIPO DO TRABALHO / INTERVENÇÃO / MANUTENÇÃO
Manutenção Preventiva Manutenção Corretiva / Programada Manutenção Corretiva

PREENCHIMENTO DOS RISCOS POTENCIAIS

Queda de Materiais Vapores e Gases Umidade Atropelamento
Projeção de Partículas Energia Elétrica Queda de Altura Risco Ambiental
Inflamáveis Corte Contuso Prensamento Energia Pneum. / Hidráulica
Poeiras Temperatura Elevada Radiação Solda Outros:
EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
Soldas e Maçaricos Equipamento Hidráulico Ferramentas Manuais Guindaste / Munck
Lixadeiras / Furadeiras Ferramenta Pneumática Alavancas / Talhas Empilhadeira
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL, COLETIVA E AMBIENTAL
Proteção respiratória Proteção contra queda Protetor auricular Proteção com roupa, bota e luva impermeável
Proteção para os pés Proteção facial Abafador auditivo Unifiorme NR 10 Anti-chama
Proteção para cabeça Cabo guia Proteção para olhos Material para contenção de vazamentos
Proteção para mãos Trava quedas Proteção para tronco Outros:
CHECK LIST DE PRÉ VERIFICAÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO
Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas Raquetear entrada e saída de fluidos
Limpar equipamentos / linhas Providenciar sinalização e/ou isolamento de área
Chuveiro de Emergência disponível e funcionando Bloquear acionamento de transmissão
Solicitar bloqueio de energias e verificar lock out dos executantes Aterrar equipamentos, linhas ou
ferramentas Verificar acessos e saídas de pessoas Proteger canaletas e outras aberturas
Solicitar bloqueio de fontes de energia pneumática / hidráulica Os executantes estão treinados?
Solicitar acompanhamento de espaço confinado Inspecionar a área que será executada
Montagem de andaime Verificar condições dos EPI´s e EPC´s
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO EM ALTURA
Verificar condições climáticas para execução do trabalho Verificar estabilidade e acesso do andaime e/ou escadas
Verificar risco de queda e sinalização Verificar pressão arterial dos executantes (ambulatório)
Verificar cinto de segurança Instalação de cabos guias ou trava quedas
Verificar riscos elétricos próximos Amarrar ferramentas para movimentação vertical
Verificar acessos e saídas de pessoas Realizar isolamento e sinalização
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO COM ELETRICIDADE
Constatação de ausência de tensão Verificar condições dos EPI´s e EPC´s
Verificar isolamento e sinalização da área Instalação de aterramento temporário
Energias foram bloqueadas conforme OS Cartão de Bloqueio? Verificar condições climáticas para execução do trabalho
( ) NÃO APLICÁVEL TRABALHOS COM LINHA PRESSURIZADA E TRABALHO A QUENTE
Necessidade de raqueteamento p/ abertura de linhas, flanges e drenos O local de trabalho esta limpo e isento de combustível (pó, óleo, graxa)
Verificar se os EPI´s são adequados e estão em boas condições Está disponível, próximo ao local do serviços extintor e/ou hidrante?
Verificar isolamento e sinalização O sistema de exaustão foi bloqueado?
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS EM ESPAÇO CONFINADO
O SESMT está ciente e presente no local de trabalho? O equipamento e as fontes de energia foram bloqueadas e drenadas?
Será necessário fazer ventilação de ar forçada no local? As portas de visitas foram abertas?
Verificar se a iluminação a ser utilizada é adequada O local está limpo e passagens desobstruidas?
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS DE IÇAMENTO
Verificar existencia de eletrocalhas, tubulações e cabos elétricos Verificar condições climáticas para execução do trabalho
Verificar capacidade do equipamento (talhas, guinchos, munck, etc.) Verificar condições dos acessórios (ganchos, cintas, anilhas, etc)
Verificar o Check List do Guincho / Munck foi preenchido Verificar ausência de linhas de alta tensão no local de içamento
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
Todo profissional antes de iniciar a execução da atividade, deve obrigatoriamente preencher este documento e no caso de duvidas, acionar imediatamente o
departamento do SESMT. Ficando o executante pela tarefa responsável por qualquer atividade ou ação que não condiz com as normas e procedimentos de
segurança da empresa;
Todo profissional tem o direito de recusa, caso se sinta inseguro para executar as atividaes, podendo interrompe-las e procurar o departamento do SESMT
em caso de dúvidas;
Ficando proibido qualquer funcionário a execução de qualquer tarefa sem a abertura do respectivo documento PT – Permissão para Trabalhos;
Constitui ato faltoso do profissional a recusa injustificada ao cumprimento das atividade/área para que as devidas providências sejam tomadas e sanções
disciplinares sejam aplicadas caso necessário, conforme Portaria 3.214/78 do MTE.
ASSINATURA DOS EXECUTANTES
NOME EXECUTANTE ASS. EXEC. NOME EXECUTANTE ASS. EXEC.

ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS

SESMT ASSINATURA SESMT
SUP. EXECUTANTE ASS. SUP. EXECUTANTE
RESP. PELA ÁREA ASS. RESP. PELA ÁREA