Código: SST LP 041

SAÚDE E SEGURANÇA DO Revisão: 01

TRABALHO Página: 1/3
Título: PT- PERMISSÃO PARA TRABALHO Data: 13/12/2021

PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE

MANUTENÇÃO MECÂNICA MANUTENÇÃO ELÉTRICA MANUTENÇÃO PREDIAL
DATA: HORÁRIO: TERMINO PREVISTO: _____/_____/_______
TIPOS(s) DE RISCO(s) POTENCIAL(ais)
Trabalho a Quente Trabalho em Altura Trabalho Confinado Outros ___________________________

LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO A SER EXECUTADO

DESCRIÇÃO DE RISCOS POTENCIAIS

MEDIDAS PREVENTIVAS

EPI´S NECESSÁRIO PARA O TRABALHO

Óculos de Segurança Cinto de Segurança Perneira ou Mangote
Calçado de Segurança Viseira Outros
Protetor Auricular Luvas de raspa Respirador
Mascaras de Solda Avental em couro ou PVC Capacete
ESTOU CIENTE DAS MEDIDAS PREVENTIVAS CITADAS ACIMA PARA EXECUÇÃO DESTA
TAREFA E COMPROMETO - ME A CUMPLI-LAS
NOMES ASSINATURA

PRENCHER POR: ASS:

TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
SUPERVISOR / ENCARREGADO DO EXECUTANTE
SUPERVISOR / ENCARREGADO DO LOCAL DE TRABALHO
TRABALHO CONCLUIDO
HORA: OBSERVAÇÕES:

APÓS TERMINAR O SEVIÇO ENVIAR ESTA INSTRUÇÃO PARA O SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Todo profissional antes de iniciar ou durante a execução da atividade, julgar a situação do trabalho como de risco à saúde ou à segurança deverá
interromper imediatamente a atividade e procurar o responsável pela atividade / área para que as providências sejam tomadas.
Constitui ato faltoso do profissional a recusa injustificada ao cumprimento das instruções expedidas neste documento, sendo passível de punição.

ANTES DE INICIAR OS TRABALHOS, CERTIFIQUE-SE DE QUE, NO MÍNIMO, OS SEGUINTES

Elaboração Verificação Aprovação
Luis Carlos dos Santos
Cristina C. Pontes Machado Leonardo K. Almeida Vânia S. Sampaio
Araldo de Mello
Engenheiro de Segurança do
Técnico de Segurança Coordenadora de RH
Trabalho
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Título: PT- PERMISSÃO PARA TRABALHO Data: 13/12/2021

ITENS FORAM INSPECIONADOS/RESPONDIDOS:

TRABALHO EM ALTURA S N N/A
O trabalho já foi planejado?Todas as necessidades avaliadas?
O meio de elevação e/ou acesso já foi inspecionado no local do
serviço e esta adequado para o trabalho?
No caso de guindaste, talhas, girafas, tifores etc. a capacidade do
equipamento é compatível com a carga?
As escadas ou andaimes estão todos nivelados e apoiados sobre o
solo firme e resistente?
O guindaste foi bem patolado em solo firme, utilizando tabuas para
auxiliar/distribuir o apoio da máquina?
Os andaimes foram travados na diagonal e com tabuas e grade
fechando totalmente o topo, está em concordância com a NR18?
Se a altura do andaime é superior a 4 vezes sua largura, ele esta
ancorado ou estaiado de modo firme?
A escada esta amarrada? Foi verificada suas condições /estado?
A área ao redor do trabalho em altura esta bem isolada e
identificada, evitando passagem de pessoas e veículos?
As linhas elétricas próximas ao local de trabalho Já foram
desenergizadas e bloqueadas?
As condições do ambiente (chuva, vento, iluminação, etc.) permitem
o trabalho seguro, caso o local seja aberto?
Serão utilizados cintos de segurança com talabarte de duas pontas
ancoradas em local firme e independente do andaime?
O uso de guindastes /equipamentos para elevação de pessoas ,
deve atender a NR12-Anexo XII
Se for utilizado balancim (cadeirinha), será utilizado cabo de
segurança independente para o cinto? Atende a NR35?
O operador de guindaste é certificado e tem o apoio de um sinaleiro
treinado?
Será necessário o uso de cordas-guias atadas a carga para orientar
a movimentação?
Os cabos, cintas etc. estão em bom estado e as pegas foram bem
feitas? Estão adequadas às atividades? Estão conforme NR35?
Os trabalhadores estão devidamente treinados/capacitados?
Existe um sistema de ancoragem conforme NR35?
Foi efetuado um plano de resgate em caso de emergência?
Em caso de trabalho em telhados/superfícies frágeis, serão
utilizadas também acessórias para distribuir a carga conforme
NR35?

ANTES DE INICIAR OS TRABALHOS, CERTIFIQUE-SE DE QUE, NO MÍNIMO, OS SEGUINTES

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ITENS FORAM INSPECIONADOS/RESPONDIDOS:

TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO E ESCAVAÇÕES S N N/A
O acesso ao local é realmente necessário e urgente?
Nas escavações, o terreno e as condições climáticas permitem o
trabalho de perfuração?
No caso de valas com profundidade maior que 1,25m a borda (talude)
foi rampada a 30° ou escorada?
Para escavações, foi isolada a área para impedir o tráfego de veículos
e máquinas nas proximidades?
Nas perfurações, já foi confirmado que não existem tubulações, cabos
elétricos etc. nos locais de escavação?
Será necessário fazer insuflamento ou exaustão de gases antes ou
durante o serviço para garantia do oxigênio?
Bombas, transportadores, serpentinas, exaustores, roscas, agitadores
etc. foram bloqueados pelos executantes?
Todas as linhas de produtos para o espaço confinado já foram
desconectadas/raqueteadas pelos executantes?
Todos os vãos, furos, moegas, drenos etc. no interior do espaço
confinado foram bloqueados?
A iluminação utilizada será no máximo de 24V e/ou á prova de
explosão?
Todos os equipamentos elétricos utilizados estão bem conservados,
aterrados e com cabos elétricos isolados?
Acesso ao espaço confinado será feito com cinto de segurança de
duas pontas ou corda-guia esticada?
Observador externo pronto para resgaste com rádio comunicador?
Se for feita a entrada pelo todo espaço, serão utilizados tripés, trava-
quedas e cinto de segurança?
Será necessário o uso de máscara respiratória ( ) autônoma ( X )
filtrante ou ( ) de ar mandado?
Será necessário fazer o revezamento de executantes? A cada quanto
tempo? 15 minutos
Tem um vigia na entrada do espaço confinado monitorando o
trabalhador

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TRABALHO A QUENTE S N N/A

O local de trabalho esta limpo e isento de combustível ( pó, óleo,
graxa etc.) isolado e sinalizado?
Esta disponível, próximo ao local do serviço, um extintor de fogo ou
linha de água de combate a incêndio?
Todos os EPI’s necessários para o serviço de corte, solda e desbaste
foram providenciados?
A área de serviço foi verificada, esta sinalizada, isolada e livre de
material combustível?
O bloqueio eletro mecânico (Controle de energias perigosas) do local
foi feito pelos próprios executantes?
O cilindro de oxicorte, suas mangueiras, válvulas corta–fogo e outros
acessórios foram verificados? Estão ok?
Todos os equipamentos elétricos estão aterrados e em bom estado de
conservação, inclusive cabos elétricos?
O terra da máquina de solda esta colocado em local próximo e
eletricamente conectado ao ponto de solda?
Pessoas, equipamentos (incluindo cabos elétricos) estão protegidos
da queda de fagulha e outros objetos?

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