Nome do Formulário:

Permissão para Trabalho em Altura

MARK PROJETOS E COMUNICAÇÃO VISUAL

Local/Endereço:

Unidade/Empresa Contratada: Nº do Contrato (Quando houver):

Atividade:

Data: Horário de início: Horário de término: Quantidade de trabalhadores:

Data: Horário de início: Horário de término: Quantidade de trabalhadores:

TIPO DE TRABALHO EM ALTURA

Andaime Escada Telhado/Cobertura Plataforma Aérea Acesso por corda Outros ______________________
Descrição da Atividade: Altura (metros):

AÇÕES PRELIMINARES PARA TRABALHO EM ALTURA SIM NÃO NA

1. Existe autorização pela contratante ou fiscalizadora para inicio das atividades?

2. O tempo está estável, sem a presença de ventos, chuvas, garoas, raios, trovoadas e etc?
3. Todos os empregados autorizados estão treinados conforme NR-35 (Trabalho em Altura)?
4. Todos os empregados autorizados estão com Atestado de Saúde Ocupacional - ASO vigente? Com apto para
trabalho em altura?
5. Todos os empregados autorizados estão treinados conforme NR-01 (Ordem de Serviço de Segurança)?
6. Todos os empregados autorizados estão treinados conforme NR-06 (Equipamento de Proteção Individual)?
7. A APR – Análise Preliminar de Risco foi preenchida e divulgada?
8. Os acessórios e sistemas de ancoragem foram inspecionados antes da realização da atividade?
9. Todos os empregados estão uniformizados?
10. Os EPI’s – Equipamentos de Proteção Individual, estão em plenas condições de uso?
11. Todos os empregados estão utilizando os Equipamentos de Proteção Individuais – EPI necessários e adequados
para trabalho em altura de acordo com tipo da atividade exercida (cinto de segurança tipo paraquedista com
talabarte duplo, capacete com carneira e jugular, calçado de segurança, mosquetão com dupla trava, etc.)?
12. Existem pontos de ancoragem no cabo guia/linha de vida para o cinto de segurança e trava queda individual?
13. As ferramentas elétricas e manuais estão em correto funcionamento?
14. A área foi devidamente sinalizada e isolada?
15. Existem medidas que evitem quedas de ferramentas ou outros materiais?
16. Existem instalações de proteção coletiva caso haja risco de queda de trabalhador ou projeção de materiais?
17. Existem condições mínimas de segurança para trabalho em telhado e cobertura?
18. As escadas a serem utilizadas estão fixas, travadas e em perfeita condição de uso?
19. Os andaimes foram dimensionados e instalados conforme projeto?
20. Os andaimes possuem ART - Atestado de Responsabilidade técnica
21. Os andaimes estão estáveis, travados, fixados na estrutura, com guarda corpo e em perfeita condição de uso?
22. Existem condições mínimas de segurança para trabalho em plataforma aérea?
23. As atividades com acesso por cordas atendem os procedimentos estabelecidos no Anexo 1 da NR-35?
24. Existe plano de emergência contemplando as ações de respostas às emergências no trabalho em altura?
25. Existem fontes de energia elétrica próxima a atividade?
26. Existe local apropriado para deposito de materiais que serão utilizados na instalação?
27. Existe local apropriado para depósitos de detritos / entulho e etc?
 Nome do Formulário:

Permissão para Trabalho em Altura

MARK PROJETOS E COMUNICAÇÃO VISUAL

Corpo de Bombeiro/Resgate: 193 / Ambulância: 192 /

Comunicação Interna

INFORMAÇÕES E MEDIDAS COMPLEMENTARES PARA A EXECUÇÃO DE ATIVIDADE EM ALTURA

RECOMENDAÇÕES E OBSERVAÇÕES

- Em caso de intempéries (chuva, ventos fortes, nevoeiro, raios etc.), iluminação insuficiente e outros riscos que comprometam a segurança dos
trabalhadores e da atividade, a mesma deve ser interrompida.
- Na proximidade de rede energizada e outras interferências, devem ser adotadas medidas de controle.
- Atentar para a necessidade de utilização de sistema de comunicação para atividades em grandes alturas.
- Se alguma ação preliminar não tiver sido realizada (resposta "não"), a atividade em altura não deverá ocorrer.
- Quando forem detectadas alterações comportamentais relacionados a segurança ou psicossociais, que possam impactar a segurança da atividade,
parar a atividade imediatamente.

Profissional de Segurança do Trabalho: Profissional de Segurança do Trabalho:

Eseg,Segurança e Saúde Ocupacional Eseg,Segurança e Saúde Ocupacional
Nome: Vilson Roberto Alves - Nome: Lucas Grazino Mota
Técnico de Segurança do Trabalho Engenheiro de Segurança do Trabalho
Reg. MTb 601/6041-94 CREA/SP – 5070866862

Assinatura: Assinatura:

Encarregado Responsável
Mark Projeto e Comunicação Visual

Assinatura:

EMPREGADOS TREINADOS E AUTORIZADOS

Nome Função / Cargo CPF Assinatura