PERMISSÃO DE TRABALHO EM ALTURA

Atividade executada acima de 2,00 metros com risco de queda

ÁREA/OBRA:

EMPRESA/GERÊNCIA: PONTO(S) DE URGÊNCIA E LOCALIZAÇÃO:

EQUIPAMENTO / SETOR / OM / OS: Telefones de Emergência:

URGÊNCIA: 3333 - BOMBEIROS: 2222
TAREFA OU OPERAÇÃO:

Data: Horário de início: Horário de término: Quantidade de

trabalhadores:
TIPO DE TRABALHO EM ALTURA
Andaime Escada Telhado/Cobertura PTA Poços/escavações Outros _______________________________
Descrição da Atividade: Altura (metros): Requer acompanhamento
integral da supervisão?

SIM NÃO
EMPREGADOS AUTORIZADOS
Nome Nº Pessoal Nome Nº Pessoal

LISTA DE VERIFICAÇÃO - PESSOAS E EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIS

Capacete com Jugular Perneira Talabarte Simples OUTROS (descrever)
Calçado de Segurança Luva de Segurança Talabarte Duplo Y
Óculos de Segurança Cinto de Segurança Cabo Guia
Protetor Auditivo Paraquedista Absorvedor de energia

AÇÕES PRELIMINARES PARA TRABALHO EM ALTURA SIM NÃO NA

1. Todas as recomendações de segurança contidas na OM/IT/Procedimentos foram implementadas?
2. Todos os empregados autorizados estão treinados e com Atestado de Saúde Ocupacional - ASO vigente?
3. Existem instruções claras para execução do trabalho em altura?
4. Os EPIs, acessórios e sistemas de ancoragem foram inspecionados antes da realização da atividade?
5. A área ao redor do trabalho está bem isolada, identificada e seca, evitando passagemde pessoas e veículos?
6. Existem pontos de ancoragem no cabo guia/linha de vida para o cinto de segurança e trava queda individual?
7. A base de apoio para escadas, andaime, rampa, plataformas, etc., possui condiçõesadequadas?
8. Existem medidas que evitem quedas de ferramentas ou outros materiais?
9. Os meios de acesso elevados apresentam condições adequadas para uso?
10. Foram considerados os trabalhos simultâneos que apresentem riscos específicos a sua atividade?
11. O ponto onde o talabarte do cinto de segurança está preso é resistente e seguro?
12. As escadas a serem utilizadas estão fixas, travadas e em perfeita condição de uso?
13. Os andaimes estão estáveis, travados, fixados na estrutura, com guarda corpo e em perfeita condição de uso?
14. Existem condições mínimas de segurança para trabalho em plataforma aérea?
15. As condições meteorológicas estão propícias a execução da atividade (chuva, vento)?
16.
INFORMAÇÕES E MEDIDAS COMPLEMENTARES PARA A EXECUÇÃO DE ATIVIDADE EM ALTURA

RECOMENDAÇÕES E OBSERVAÇÕES
- Em caso de intempéries (chuva, ventos fortes, nevoeiro, raios etc.), iluminação insuficiente e outros riscos que comprometam a segurança dos
trabalhadores e da atividade, a mesma deve ser interrompida.
- Na proximidade de rede energizada e outras interferências, devem ser adotadas medidas de controle.
- Verificar a necessidade de utilização de sistema de comunicação para atividades em grandes alturas.
- Se alguma ação preliminar não tiver sido realizada (resposta "não"), a atividade em altura não deverá ocorrer.
RESPONSÁVEL PELA AUTORIZAÇÃO
Nome Cargo/Função Nº Pessoal

Assinatura de Entrada do Responsável pela Autorização: Assinatura de Encerramento do Responsável pela Autorização: