Permissão de Trabalho

PT Nº : ______/2024
Horário de Inicio: Horário de Término:
DATA ____/____/_______

( ) ( ) Trabalho a ( ) Altura e/ou ( ) Demolição

( ) ( ) Gases, ( ) Local ( ) Eletricidade
Movimentação quente Telhados, níveis e
Manutenção explosivos e/ou confinado
com uso de elevados Escavações
civil líquidos Preencher PET
guinchos,
inflamáveis
paltaformas
Nome da Empresa: Nome(s) do(s) Encarregado(s):

Local de trabalho: Equipamento/Linha:

Descrição do trabalho:

Perigos Potenciais:
[ ] Projeção de partículas [ ] Levantamento/transporte de peso [ ] Detonações
[ ] Produtos Inflamáveis [ ] Queda de PTA [ ] Explosão
[ ] Choque elétrico [ ] Demolição [ ] Exposição a poeiras
[ ] Ruído Excessivo [ ] Escavação/desmoronamento [ ] Exposição a gases e vapores
[ ] Queda diferença nível - Trabalho em [ ] Queda de escada [ ] Manuseio de equipamento de guindar
altura
[ ] Piso escorregadio [ ] Queda de andaimes [ ] Movimentação de máquinas
[ ] Contato de produto químico com a pele [ ] Radiação não ionizante [ ] Uso de veículo - atropelamento
[ ] Queda de objetos em geral [ ] Exposição a fumos metálicos [ ] Trabalho em Espaço Confinado
[ ] Trabalho sobre telhado [ ] Trabalho a quente [ ] Expor terceiros a perigos
[ ] Concentração de vapores orgânicos – [ ] Trabalho a quente ou projeção faíscas [ ] Outros
incêndio, explosão em áreas com risco de explosão
[ ] Contato ferramentas, equipamentos e [ ] Manuseio produtos inflamáveis (fogo,
peças com cantos vivos, rebarbas explosões)

Equipamentos de Proteção Individual Necessários

EPI EPI EPC
[ ] Óculos de Segurança Incolor [ ] Perneira [ ] Guarda Corpo
[ ] Óculos de segurança lente escura [ ] Sapato c/ Biqueira [ ] Linha de Vida Móvel
[ ] Capacete para eletricista [ ] Sapatos/ Biqueira [ ] Linha de Vida Fixa
[ ] Protetor facial – escudo rosto [ ] Sapato de eletricista [ ] Placas Sinalização
[ ] Máscara de soldador - escudo [ ] Luva Nitrílica [ ] Isolamento de Área
[ ] Escudo de proteção contra arco elétrico [ ] Luva Látex [ ] Tapume para solda
[ ] Protetor Auricular Plug [ ] [ ] Tapete Isolante
Luva PVC
[ ] Protetor Auricular Concha [ ] [ ] Coberturas Isolantes
[ ] Capacete [ ] Luva Malha [ ] Conjunto Ferramentas Isoladas
[ ] Capacete com jugular - trabalho altura [ ] Luva Vaqueta [ ] Cones Sinalização
[ ] Uniforme para eletricista [ ] Luva Raspa [ ] Fitas Sinalização
[ ] Respirador para poeiras, névoas e fumos [ ] Luva Isolante Classe 2 [ ] Escoramento
[ ] Respirador para vapores orgânicos [ ] Luva Isolante Classe [ ] Tapumes
[ ] Respiradores para gases ácidos [ ] O Avental de PVC [ ] Outros
[ ] Respirador com filtros combinados [ ] Avental de raspa
[ ] Cinto tipo Paraquedista [ ] Macacão de tyvec
[ ] Talabarte Y ou 2 talabartes [ ] Macacão de pintor
[ ] Outro [ ] Mangote raspa
Outro

Medidas Preventivas
 [ ] - Analisar o ambiente antes de iniciar o
trabalho
[ ] - Manter áreas sinalizadas ou isoladas
[ ] - Informar pessoal da área e arredores
[ ] - Colocar anteparos/tapumes
[ ] - Manter escavação devidamente escorada/
tapumes
[ ] - Manter ferramentas em boas condições de
conservação
[ ] - Dezenergizar as redes
[ ] - Sinalizar equipamentos elétricos com
cartões/cadeados/chaves...
[ ] - Trabalhador que realizará desligamento e /ou [ ] - Proteger líquidos inflamáveis e materiais
ligação da parte elétrica legalmente habilitado
[ ] - Atender NR-10
[ ] - Cuidados com parte elétrica, cabos e
extensões
[ ] - Utilizar iluminação à prova de explosão
[ ] - Embalar/amarrar peças para transporte
[ ] - Manter dispositivos movimentação material
em condições adequadas
[ ] - Afastar as mãos da zona de ação de
equipamentos e ferramentas
[ ] - Armazenar materiais e equipamentos
adequadamente
[ ] - Usar escada com pé de borracha/
antiderrapante
Pessoas liberadas para trabalhar
Assinatura do responsável da
Contratada
[ ] - Usar escadas madeira ou fibra em bom [ ] - Não movimentar andaime com pessoas
estado em cima
[ ] - Prender escada extensível [ ] - Ancorar andaime sempre
[ ] - No uso de maçarico, óculos com lente [ ] - Uso de guarda-corpo e rodapé no
escura andaime
[ ] - Equipamento de solda com válvula contra [ ] - Colocar escada de acesso no andaime
retrocesso de chama
[ ] - Manter fogo e faíscas afastados de [ ] - Andaimes com forração completa
inflamáveis
[ ] - Acender somente com acendedor de [ ] - Andaimes com rodas e elementos
maçarico travados
[ ] - Manter cilindros gás na vertical, [ ] - Colocar diagonais no andaime para
amarrados, evitar a torção
local seguro, afastados de combustíveis
[ ] - Acompanhamento defesa interna tempo [ ] - Desenergizar rede elétrica, tubulações,
integral etc próximas ao andaime
[ ] - Não utilizar PTA para instalações
combustíveis energizadas
[ ] - Condutor/operador de veículo deve ser [ ] - Tubulações e redes foram desligadas e
habilitado isolada
[ ] - Dirigir em velocidade adequada às [ ] - Armazenar inflamável em local
condições da via adequado
[ ] - Operador capacitado e treinado (com
certificado)
[ ] - Empregados treinados e habilitados para
trabalhos em altura
[ ] - Utilizar linha de vida
[ ] - Manter seguro o transporte de
ferramentas e materiais para o topo
[ ] - Trabalho em altura em área externa,
verificar condições climáticas favoráveis
[ ] - Não ficar ou passar embaixo de cargas
suspensas
Assinatura Observações
Assinatura do Técnico de Assinatura do Responsável da Área
Segurança