Implantação: 22/08/23

PT Revisão: 22/08/24
Pág: 1
Permissão de Trabalho Seguro
CLIENTE:
DATA:
Nº
EMPRESA EXECULTANTE: ESPAÇO
LOCAL DA ATIVIDADE: CONF. Nº
[ ] IÇAMENTO [ ] ALTURA [ ] À QUENTE [ ] CONFINADO DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES:

RISCOS POTENCIAIS
[ ] PROJEÇÃO DE PARTÍCULAS [ ] PISO ESCORREGADIO [ ] QUEDA DE ANDAIMES
[ ] PRODUTOS INFLAMÁVEIS [ ] CONTATO DE PROD. QUIM COM A PELE [ ] RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE
[ ] CHOQUE ELÉTRICO [ ] TRABALHO SOBRE TELHADO [ ] EXPOSIÇÃO A FUMOS METÁLICOS
[ ] RUÍDO EXCESSIVO [ ] LEVANTAMENTO/ TRANPORTE DE PESO [ ] QUEDA DE MATERIAL
[ ] QUEDA DIFERENÇA NÍVEL [ ] QUEDA DE ESCADA [ ] MANUSEIO DE PRODUTO QUÍMICO/ INFLAMÁVEIS
[ ] EXPOSIÇÃO A POEIRA [ ] EXPOSIÇÃO A GASES E VAPORES [ ] INCÊNDIO/ EXPLOSÃO
[ ] COLISÃO/ TOMBAMENTO [ ] BATIDA CONTRA/ IMPACTO [ ] QUEIMADURA
[ ] CORTE [ ] DESMORONMENTO [ ] ACIDENTE
[ ] OUTROS_______________________ [ ] VAZAMENTO DE PRODUTOS INFLAMÁVEIS [ ] VAZAMENTO PRODUTO QUÍMICO
EPI´S - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
[ ] ÓCULOS DE SEG. INCOLOR [ ] CAPACETE DE SEG. C/ JUGULAR [ ] BOTINA DE SEG. C/ BIQUEIRA [ ] LUVA PVC
[ ] ÓCULOS DE SEG. AMPLA VISÃO [ ] CINTO TIPO PARAQUEDISTA [ ] BOTINHA S/ BIQUEIRA [ ] LUVA P.U
[ ] ÓCULOS DE SEG. ESCURO [ ] TALABARTE Y [ ] BOTINA P/ ELETRECISTA [ ] LUVA LÁTEX
[ ] PROTETOR FACIAL [ ] AVENTAL DE RASPA [ ] LUVA NITRILICA [ ] LUVA MALHA
[ ] MASCARA DE SOLDA [ ] AVENTAL DE PVC [ ] LUVA ISOLANTE CLASSE II [ ] LUVA VAQUETA
[ ] PROTETOR AURICULAR PLUG [ ] MACAÇÃO TYVEK [ ] LUVA DE RASPA LONGA [ ] LUVA TÉRMICA
[ ] PROTETOR AURICULAR CONCHA [ ] MANGOTE [ ] RESP. PFF.1 POEIRAS [ ] LUVA MALHA AÇO
[ ] CAPACETE CONTRA INPACTO [ ] PERNEIRA [ ] RESP. PFF.2 P/ FUMOS METALICOS [ ] ________________
EPC´S - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA
[ ] GUARDA CORPO [ ] CONES DE SINALIZAÇÃO [ ] TAPUME/ BIOMBO [ ] PTA
[ ] P. DE ANCORANGEM IDEPENDETE [ ] FITAS SINALIZAÇÃO [ ] TAPETE ISOLANTE [ ] QUARDA CORPO
[ ] LINHA DE VIDA FIXA [ ] CERQUITE [ ] COBERTURA ISOLANTE [ ] RODA PÉ 30CM
[ ] LINHA DE VIDA MÓVEL [ ] ESCORAMENTO [ ] CONJ. FERRAMENTAS ISOLANTES [ ] USO MULTIGÁS
[ ] PLACA DE SINALIZAÇÃO [ ] CORTA CHAMAS [ ] FAIXA DE IÇAMENTO DE CARGA [ ] EXAUSTOR
[ ] ISOLAMENTO DE ÁREA [ ] EXTINTOR P/ TRAB. À QUENTE [ ] CORRE MÃO [ ] ________________
MEDIDAS DECONTROLE Teste Atmosfera
[ ] APR [ ] BLOQUEIO PNEUMÁTICO [ ] AMARRAR ESCADAS horário %O2
[ ] MANTER ÁREA ISOLADA [ ] BLOQUEIO HIDRÁULICO [ ] NÃO MOV. ANDAIME C/ PESSOAS 1º H : %LIE
[ ] BLOQUEIO MECÂNICO [ ] MANTER CILINDROS AMARRADOS [ ] USO DE QUARDA CORPO 2º H : ppm
[ ] BLOQUEIO ELÉTRICO [ ] ACENDER C/ ACENDEDOR P/ MAÇARICO [ ] FAZER MEDIÇÃO DA ATEMOSFERA 3º H : mg/m3
[ ] TREINAMENTO NR - 35 [ ] TREINAMENTO NR - 33 [ ] TREINAMENTO TRAB. À QUENTE Nome Sup. Visto Sup.
OBS/ COMPLEMENTO:
TRABAHADORES AUTORIZADOS
NOME FUNÇÃO ASSINATURA
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APROVAÇÃO
GERENTE INDUSTRIAL: SUPERVISOR: LIDER PRODUÇÃO : TÉC. EM SEG. DO TRAB/ SUP. ESPAÇO CONF.
Nome: Nome: Nome: Nome:
Ass.: Ass.: Ass.: Ass.:
REVALIDAÇÃO
SEG Data: Nome: Ass.: %O2. %LIE. ppm mg/m3
TER Data: Nome: Ass.: %O2. %LIE. ppm mg/m3
QUA Data: Nome: Ass.: %O2. %LIE. ppm mg/m3
QUI Data: Nome: Ass.: %O2. %LIE. ppm mg/m3
SEX Data: Nome: Ass.: %O2. %LIE. ppm mg/m3
SÁB Data: Nome: Ass.: %O2. %LIE. ppm mg/m3
DOM Data: Nome: Ass.: %O2. %LIE. ppm mg/m3

ENCERRAMENTO
DATA: SESMT/ RESPONSÁVEL: ASSINATURA:
1. TRABALHO EM ALTURA ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO N.A.
Todos os funcionários possuem Treinamento de Trabalho em Altura – NR35 e estão autorizados mediante anuência formal da empresa?
Todos os funcionários aferiram a pressão arterial?
O cinto de segurança, talabarte, trava-queda foram inspecionados previamente ao inicio da atividade?
Há local pré-definido para instalação de linha de vida?
A linha de vida está dimensionada para o número de funcionários ancorados nela? Corda ( ) Cabo de aço ( )
A linha de vida está fixada em estrutura rígida, capaz de resistir aos esforços exercidos sobre ela?
O local de trabalho está livre de interferências que possam caracterizar trabalho sobreposto?
A área do trabalho em altura foi isolada?
As ferramentas utilizadas na atividade em altura estão amarradas, sem risco de queda?
A atividade está sendo realizada a distância segura de linhas energizadas?
As condições climáticas permitem o trabalho em altura?
Escadas de mão possuem até 7 metros de extensão e espaçamento entre os degraus entre 0,25 e 0,30 m?
As escadas ultrapassam ao menos 1 metro do nível do piso superior de trabalho?
As escadas de abrir tem comprimento máximo de 6 m quando fechadas, são firmes e estáveis e possuem dispositivo contra fechamento acidental?
As escadas estão amarradas ou estão sendo firmemente seguradas no piso inferior?
1.1. ANDAIMES ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO N.A.
O andaime foi montado adequadamente e está liberado para uso?
A capacidade de carga do andaime é conhecida e suficiente para suportar o trabalho a ser executado?
Possui sapatas e o piso está travado, forrado completamente e com rodapés?
Possui acesso seguro e adequado?
O andaime está instalado a uma distância segura de redes energizadas, cabos, painéis elétricos ou outras interferências?
Possui linha de vida independente da estrutura do andaime para fixação de trava-quedas e talabrtes?
O andaime está firmemente ancorado e estaiado em estrutura fixa?
1.2. PLATAFORMA ELEVATÓRIA ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO N.A.
O equipamento foi inspecionado antes do início das atividades e está em condições de uso?
O operador possui treinamento válido para este equipamento?
O cesto dispõe de ponto de ancoragem para fixação dos talabartes, guarda-corpo completo e botoeira de emergência?
Possui alarme sonoro de movimentação?
Possui dispositivo que permita baixar a lança do solo em caso de pane elétrica, mecânica ou hidráulica?
A operação está afastada de redes elétricas energizadas?
2. MOVIMENTAÇÃO DE CARGA ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO N.A.
O(s) operador(es) do equipamento é treinado e qualificado?
O(s) equipamento(s) foi inspecionado, previamente ao inicio da atividade?
O guindaste/ munck está patolado em terreno nivelado, firme e resistente?
O munck/ guindaste está patolado a distância segura de beiradas de taludes/ escavações?
Não há túneis, rede de água/esgoto (manilhas) subterrâneos no local de patolamento do munck/ guindaste?
As patolas do munck/ guindaste estão completamente abertas ou devidamente dimensionadas?
As patolas estão completamente posicionadas sobre as pranchas?
A área de movimentação da carga foi isolada em todo raio de operação do munck/guindaste?
A tabela de carga do equipamento, raio de operação e peso da peça a ser movimentada foram verificados previamente ao inicio da atividade?
Cabo de aço/ cinta de içamento/ manilha ou outro disposto de içamento foi inspecionado previamente ao inicio da atividade?
A capacidade do cabo de aço/ cinta de içamento/ manilha ou outro disposto de içamento foi verificado previamente ao inicio da atividade?
Está instalado corda guia para orientação das peças, evitando que o funcionário não fique embaixo da mesma?
As atividades no raio de ação da movimentação foram paralisadas e área está isolada e sem interferências?
3. ESCAVAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO N.A.
No local da escavação arvores, rochas, equipamentos, muros, edificações foram escorados quando necessário?
Foi verificada a existência de cabos de energia elétrica subterrâneo? Se sim, foram desenergizados?
A escavação, superior a 1,25m de profundidade, tem sua estabilidade garantida através de estacas, escoras ou outra estrutura dimensionada para este fim?
A escavação, superior a 1,25m de profundidade dispõe de escada ou rampas instaladas próximos aos postos de trabalho?
Todo perímetro da escavação está isolado, com guarda corpo fixo instalado, evitando risco de queda involuntária dos funcionários e materiais?
Há placas de sinalização/ advertência no local?
Os materiais retirados da escavação estão depositados a uma distância superior à metade da profundidade, medida a partir da borda do talude?
Há somente pessoas autorizadas às áreas de escavação?
Está garantida a oxigenação adequada aos funcionários quando da necessidade de máquinas trabalhando no interior das escavações?
Dispõe de dispositivos de ventilação (insuflador/exaustor) se aplicável?
4. TRABALHO À QUENTE ( ) SIM ( ) NÃO SIM NÃO N.A.
A área onde será realizado o trabalho à quente se encontra limpa e livre de materiais combustíveis e inflamáveis?

Onde não seja possível a remoção de materiais combustíveis e inflamáveis, estes estão protegidos (cobertos por materiais resistentes ao fogo e/ou resfriados)?

No trabalho à quente em níveis superiores, há proteção contra queda de fagulhas, borras de solda ou outros, nos níveis abaixo, ou a área está isolada?
Estão disponíveis equipamentos de combate a incêndio (extintores portáteis, rede de hidrantes, etc.)?
Os funcionários possuem treinamento especifico e são capacitados/qualificados para execução da atividade?
As extensões elétricas estão sem emendas e em perfeitas condições de uso?
A área onde será realizado o trabalho à quente está isolada e sinalizada para impedir a circulação e a permanência de pessoas não envolvidas com o trabalho?
Os EPI´s estão de acordo com a atividade a ser executada?
O equipamento de solda está devidamente aterrado?
A medição de gases ou vapores inflamáveis com detector de gases (explosímetro) calibrado indicou _____% LII. Trabalho liberado (o valor medido para liberação na da
atividade deve ser igual a ZERO)?
Ferramentas e equipamentos foram inspecionados e possuem condições seguras de utilização?
É necessária a permanência do executante, na frente de serviço, após o termino da atividade, para garantia de resfriamento das peças?
PROCEDIMENTO DE EMERGENCIA
1º Avaliar local se oferece perigo imediato a vida para si mesmo/ acidentado e para os outros
2º Imobilizar a cervical da vitima, verificar se a vitima esta consiente/ respirando e aparentemente se há alguma emorragia externa
3º Comunicação via rádio faixa 10 para segurança do trabalho para melhor instrução e atendimento
4º Preparo para remoção da vitima. Só deverá ser feita por pessoas treinadas e habilitadas
Fone úteis: SAMU: 192 - BOMBEIRO 193 - SEGURANÇA DO TRAB. VIA RÁDIO FAIXA 10
OBS.: