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Manutenção Responsável pela área / equipamento Executante do Serviço SESMT Contratada SESMT CST Bombeiros CST Solicitante do Serviço
Instruções de Preenchimento do Anexo C (Formulário Simplificado)
CAMPO
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
Nº NOME
1 Data Registrar a data de elaboração da APR.
2 Existência ou não de anexo Auto-explicativo.
3 Página Registra o número da pagina (nº da página/quantidade total de páginas).
4 CST- Órgão ou Contratada Indicar com X se o serviço é executado por pessoal da CST (e neste caso indicar o órgão) ou de contratada.
5 Tipo de serviço a ser executado Auto-explicativo.
6 Serviço Auto-explicativo.
7 Data de início Registrar a data de início de execução do serviço.
8 Data de termino Registrar a data prevista para encerramento do serviço.
9 Local/Unidade Operacional Registrar o nome do local e da unidade operacional onde será executado o serviço.
10 Ponto de Ambulância Registrar o código do Ponto da Ambulância do local, mediante consulta ao Mapa de Ponto de Ambulância.
Indicar os riscos em relação ao serviço a ser executado. Em caso de risco que não faça parte da relação contida
11 Riscos Avaliados
no formulário, descrever o risco no próprio formulário.
Determinar e registrar as ações para prevenir a ocorrência de acidente/incidente. Nos casos de medida prevista
12 Medidas de Controle
que não esteja entre as relacionadas no formulário, indicá-la no campo 13: “Recomendações Complementares”.
Indicar aqui medidas que sejam previstas mas que não estejam entre as relacionadas no campo 12: Medidas de
13 Medida(s) de Segurança adotada(s)
Controle Recomendadas.
Reunião Específica para Início do
14 Auto-explicativo.
Serviço
15 Data da Reunião Auto-explicativo.
Matrícula/Nome do
16 Registrar a matrícula e o nome da pessoa diretamente responsável pela execução do serviço.
Encarregado/Supervisor
17 Assinatura Campo para ser assinado pela pessoa diretamente responsável pela execução do serviço.
Cada um dos executantes do serviço deve registrar o respectivo número de matrícula e assinar no campo
18 Componentes da Equipe
próprio.
Este campo deve conter o número de matrícula e assinatura do representante de cada órgão/contratada que
19 De Acordo (Matrícula e Assinatura)
tenha participado da elaboração da APR, se ele estiver de acordo com o conteúdo do documento final.
Em caso de serviço de empresa contratada, registrar o número de telefone (ramal interno ou outro telefone de
20 Contratada (Ramais Úteis)
contato).