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N: VALIDADE
DE:_______/________/________ _______:______ h
S Manuteno A Quente Confinado Escavaes Altura Eletricidade O DESCREVER CONDIES DO LOCAL E ADJACENCIAS: L DESCRIO DO SERVIO A EXECUTAR: I C I MO DE OBRA: ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS N FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NO T SETOR(ES) ENVOLVIDO(S): A NOME(S) DO(S) EXECUTANTE(S): N T E EQUIPAMENTO(S) / APARELHO(S) A UTILIZAR ( ) SOLDA ELETRICA ( ) SOLDA OXI-ACETILENO ( ) LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA ( ) FURADEIRA ( ) JATO DE AREIA
ASSINATURA SOLICITANTE:
AT:______/________/________ _______:______ h
OUTROS DESCREVER:
( ) ( ) ( ) ( )
I N D U S T R I A L
LIBERAO
EQUIPAMENTOS, LOCAL, ADJACENCIAS FORAM INSPECIONADOS E SE APRESENTAM CUMPRIDAS AS EXIGNCIAS, ESTANDO AUTORIZADO O INCIO DOS TRABALHOS EM_______/_______/__________, AS ______:_______.
CHEFIA
RESPONSVEL AREA
EXECUTANTE
REVALIDAO
INCIO: _______/_______/_________ TERMINO: ________/________/___________ HORA: ______:_________ TRABALHO CONCLUDO: ( ) SIM HORA: _______:_________ ( ) NO TCNICO EM SEGURANA DO TRABALHO _______:________
DATA:________/________/__________.