PERMISSÃO DE TRABALHO

( )Trabalho em altura ( ) Eletricidade VERSÃO 02/2022

Data: _____/______/______ Início: ___:____h Fim: ___:____h
Descrição da atividade: Instalação de rede. Verificação do local onde o roteador ficará na casa do cliente;
Passar a fibra no local até o roteador; Subir no poste da casa do cliente para passar a fibra; Sobe no poste da
rua mais próximo para fazer o conector dentro da caixa de atendimento no poste; Fazer outro conector no
poste dentro da casa do cliente no roteador.
MÃO DE OBRA: ( ) Interna ( ) Externa N° de pessoas: __________

( ) Explosão/Incêndio
( ) Acúmulo de eletricidade
estatica
( ) Prensamento de
membro e cortes
( ) Choque elétrico
magnéticos
( ) Desmoronamento /
soterramento
( ) Projeção de materiais/
fagulhas
( ) Piso escorregadio /
Umidade
( ) Queda de diferente nível
(escada, plataforma, andaimes)
RISCOS POTENCIAIS
( ) Queimaduras ( ) Animais peçonhentos
( ) Produtos químicos / ( ) Queda material/ objetos
corrosivos / Tóxicos
( ) Possilidades de rupturas ( ) Condições climáticas desfavoráveis
cabos de aço
( ) Ergonomia ( ) Atropelamento/ Abalroamento
( ) Trabalhos elétricos em ( ) Influência Externa de Terceiros
áreas classificadas
( ) Cantos vivos /Arestas ( ) Contato Acidental em partes
perfuro cortante Energizadas
( ) Ruído no local ( ) Desmoronamento / Soterramento
( ) Outros:

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
( ) Escada extensível ( ) Chave estrela ( ) Estilete
( ) Alicate de corte ( ) Clivador de fibra ( ) Alicate decapador
( ) Fita isolante ( ) Arame espinar ( ) Esticador
( ) Chave de fenda ( ) Vara de manobra ( ) Carrinho de bobina de fibra
( ) Martelo ( ) Fita de aço ou fita bap ( ) Cordoalha
( ) Isolador ( ) Máquina de cintar poste ( ) Chave de torque
( ) Torquês ( ) Mesa ( ) Máquina de fusão
( ) Caneta para medir tensão ( ) Cones de sinalização
PRECAUÇÕES PARA TRABALHO EM ALTURA
S NA S NA
( ) ( ) As condições atmosféricas são ( ) ( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram
favoráveis (ausência de chuvas, ventos fortes)? aprovados pela segurança do trabalho?
( ) ( ) As escadas utilizadas estão em boas ( ) ( ) A escada está afastada da rede elétrica?
condições de segurança? ( ) ( ) Os equipamentos de prevenções de queda,
( ) ( ) Os executantes estão em boas condições estão em perfeitas condições? (Cintos Segurança
física e psicológica? Paraquedista / Trava Quedas/Cabo Guia/
( ) ( ) Foi verificado condições, estabilidade e Ponto de ancoragem, etc).
travamento de escadas? O mesmo está em piso ( ) ( ) Os executantes estão capacitados e
resistente e plano com perfeitas condições? e autorizados para realizar a atividade?
( ) ( ) As escadas foram inspecionadas e aprovadas ( ) ( ) Outros: ________________________________
pela segurança do trabalho? _____________________________________________
PRECAUÇÕES PARA TRABALHO COM ELETRICIDADE
S NA S NA
( ) ( ) Foi realizado teste de ausência de tensão? ( ) ( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram
( ) ( ) Os instaladores estão utilizando roupas ( ) ( ) O local da atividade está seco e sem
obrigatórias para realizarem as atividades em umidade?
partes elétricas? ( ) ( ) As condições do ambiente são adequadas
( ) ( ) Materiais metálicos estão afastados de para execução do serviço?
redes energizadas? ( ) ( ) Outros: ________________________________
( ) ( ) Os trabalhos com eletricidade estão sendo _____________________________________________
realizados sempre com dois instaladores? Ou um
instalador e um ajudante?
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E COLETIVA
( ) Capacete com jugular ( ) Fita eureka
( ) Bota de segurança ( ) Corda 12mm - Linha de vida
( ) Óculos de segurança ( ) Fita de amarração de escada
( ) Luva de algodão / multitato ( ) Fita de ancoragem 1,2m
( ) Luva borracha 1000volts ( ) Fita de ancoragem 1,5m
( ) Luva vaqueta ( ) Freio ABS ou freio 8
( ) Trava quedas ( ) Mosquetão N244
( ) Cinto de segurança tipo paraquedista ( ) Talabarte de posicionamento
( ) Colete refletor ( ) Outros: ___________________________________
OS COLABORADORES QUE EXECUTARAM AS ATIVIDADES

Nome Completo Assinatura

Devolução / Encerramento: Data: ___/____/____ Hora: ___:____h

Nome Responsável Técnico: Nome Responsável Segurança do Trabalho: Géyssa
Mycaelly
Assinatura e carimbo: Assinatura e carimbo:

Observações: Apenas os funcionários da empresa NOXNET realizam a atividade de subir no poste e realizar a
instalação de internet. Os terceirizados ficam como observadores no solo.
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 PERMISSÃO DE TRABALHO
( )Trabalho em altura ( ) Eletricidade VERSÃO 02/2022
Data: _____/______/______ Início: ___:____h Fim: ___:____h
Descrição da atividade: Lançamento de rede. Verificação do local onde irá ser lançada a nova rede; Subir em
todos os postes que passarão a fibra no projeto de lançamento de rede nova instalando caixas de
atendimento em cada poste.
MÃO DE OBRA: ( ) Interna ( ) Externa N° de pessoas: __________

( ) Explosão/Incêndio
( ) Acúmulo de eletricidade
estatica
( ) Prensamento de
membro e cortes
( ) Choque elétrico
magnéticos
( ) Desmoronamento /
soterramento
( ) Projeção de materiais/
fagulhas
( ) Piso escorregadio /
Umidade
( ) Queda de diferente nível
(escada, plataforma, andaimes)
RISCOS POTENCIAIS
( ) Queimaduras ( ) Animais peçonhentos
( ) Produtos químicos / ( ) Queda material/ objetos
corrosivos / Tóxicos
( ) Possilidades de rupturas ( ) Condições climáticas desfavoráveis
cabos de aço
( ) Ergonomia ( ) Atropelamento/ Abalroamento
( ) Trabalhos elétricos em ( ) Influência Externa de Terceiros
áreas classificadas
( ) Cantos vivos /Arestas ( ) Contato Acidental em partes
perfuro cortante Energizadas
( ) Ruído no local ( ) Desmoronamento / Soterramento
( ) Outros:

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
( ) Escada extensível ( ) Chave estrela ( ) Estilete
( ) Alicate de corte ( ) Clivador de fibra ( ) Alicate decapador
( ) Fita isolante ( ) Arame espinar ( ) Esticador
( ) Chave de fenda ( ) Vara de manobra ( ) Carrinho de bobina de fibra
( ) Martelo ( ) Fita de aço ou fita bap ( ) Cordoalha
( ) Isolador ( ) Máquina de cintar poste ( ) Chave de torque
( ) Torquês ( ) Mesa ( ) Máquina de fusão
( ) Caneta para medir tensão ( ) Cones de sinalização
PRECAUÇÕES PARA TRABALHO EM ALTURA
S NA S NA
( ) ( ) As condições atmosféricas são ( ) ( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram
favoráveis (ausência de chuvas, ventos fortes)? aprovados pela segurança do trabalho?
( ) ( ) As escadas utilizadas estão em boas ( ) ( ) A escada está afastada da rede elétrica?
condições de segurança? ( ) ( ) Os equipamentos de prevenções de queda,
( ) ( ) Os executantes estão em boas condições estão em perfeitas condições? (Cintos Segurança
física e psicológica? Paraquedista / Trava Quedas/Cabo Guia/
( ) ( ) Foi verificado condições, estabilidade e Ponto de ancoragem, etc).
travamento de escadas? O mesmo está em piso ( ) ( ) Os executantes estão capacitados e
resistente e plano com perfeitas condições? e autorizados para realizar a atividade?
( ) ( ) As escadas foram inspecionadas e aprovadas ( ) ( ) Outros: ________________________________
pela segurança do trabalho? _____________________________________________
PRECAUÇÕES PARA TRABALHO COM ELETRICIDADE
S NA S NA
( ) ( ) Foi realizado teste de ausência de tensão? ( ) ( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram
( ) ( ) Os instaladores estão utilizando roupas ( ) ( ) O local da atividade está seco e sem
obrigatórias para realizarem as atividades em umidade?
partes elétricas? ( ) ( ) As condições do ambiente são adequadas
( ) ( ) Materiais metálicos estão afastados de para execução do serviço?
redes energizadas? ( ) ( ) Outros: ________________________________
( ) ( ) Os trabalhos com eletricidade estão sendo _____________________________________________
realizados sempre com dois instaladores? Ou um
instalador e um ajudante?
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
( ) Capacete com jugular ( ) Fita eureka
( ) Bota de segurança ( ) Corda 12mm - Linha de vida
( ) Óculos de segurança ( ) Fita de amarração de escada
( ) Luva de algodão / multitato ( ) Fita de ancoragem 1,2m
( ) Luva borracha 1000volts ( ) Fita de ancoragem 1,5m
( ) Luva vaqueta ( ) Freio ABS
( ) Travaquedas ( ) Mosquetão N244
( ) Cinto de segurança tipo paraquedista ( ) Talabarte de posicionamento
( ) Colete refletor ( ) Outros: ___________________________________
OS COLABORADORES QUE EXECUTARAM AS ATIVIDADES

Nome Completo Assinatura

Devolução / Encerramento: Data: ___/____/____ Hora: ___:____h

Nome Responsável Técnico: Nome Responsável Segurança do Trabalho: Géyssa
Mycaelly
Assinatura e carimbo: Assinatura e carimbo:

Observações: Apenas os funcionários da empresa NOXNET realizam a atividade de subir no poste e realizar o
lançamento de rede. Os terceirizados ficam como observadores no solo.
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 PERMISSÃO DE TRABALHO
( )Trabalho em altura ( ) Eletricidade VERSÃO 02/2022
Data: _____/______/______ Início: ___:____h Fim: ___:____h
Descrição da atividade: Reparo de rede. É realizado uma emenda na fibra em todos os postes que foram
danificados.

MÃO DE OBRA: ( ) Interna ( ) Externa N° de pessoas: __________

( ) Explosão/Incêndio
( ) Acúmulo de eletricidade
estatica
( ) Prensamento de
membro e cortes
( ) Choque elétrico
magnéticos
( ) Desmoronamento /
soterramento
( ) Projeção de materiais/
fagulhas
( ) Piso escorregadio /
Umidade
( ) Queda de diferente nível
(escada, plataforma, andaimes)
RISCOS POTENCIAIS
( ) Queimaduras ( ) Animais peçonhentos
( ) Produtos químicos / ( ) Queda material/ objetos
corrosivos / Tóxicos
( ) Possilidades de rupturas ( ) Condições climáticas desfavoráveis
cabos de aço
( ) Ergonomia ( ) Atropelamento/ Abalroamento
( ) Trabalhos elétricos em ( ) Influência Externa de Terceiros
áreas classificadas
( ) Cantos vivos /Arestas ( ) Contato Acidental em partes
perfuro cortante Energizadas
( ) Ruído no local ( ) Desmoronamento / Soterramento
( ) Outros:

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
( ) Escada extensível ( ) Chave estrela ( ) Estilete
( ) Alicate de corte ( ) Clivador de fibra ( ) Alicate decapador
( ) Fita isolante ( ) Arame espinar ( ) Esticador
( ) Chave de fenda ( ) Vara de manobra ( ) Carrinho de bobina de fibra
( ) Martelo ( ) Fita de aço ou fita bap ( ) Cordoalha
( ) Isolador ( ) Máquina de cintar poste ( ) Chave de torque
( ) Torquês ( ) Mesa ( ) Máquina de fusão
( ) Caneta para medir tensão ( ) Cones de sinalização
PRECAUÇÕES PARA TRABALHO EM ALTURA
S NA S NA
( ) ( ) As condições atmosféricas são ( ) ( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram
favoráveis (ausência de chuvas, ventos fortes)? aprovados pela segurança do trabalho?
( ) ( ) As escadas utilizadas estão em boas ( ) ( ) A escada está afastada da rede elétrica?
condições de segurança? ( ) ( ) Os equipamentos de prevenções de queda,
( ) ( ) Os executantes estão em boas condições estão em perfeitas condições? (Cintos Segurança
física e psicológica? Paraquedista / Trava Quedas/Cabo Guia/
( ) ( ) Foi verificado condições, estabilidade e Ponto de ancoragem, etc).
travamento de escadas? O mesmo está em piso ( ) ( ) Os executantes estão capacitados e
resistente e plano com perfeitas condições? e autorizados para realizar a atividade?
( ) ( ) As escadas foram inspecionadas e aprovadas ( ) ( ) Outros: ________________________________
pela segurança do trabalho? _____________________________________________
PRECAUÇÕES PARA TRABALHO COM ELETRICIDADE
S NA S NA
( ) ( ) Foi realizado teste de ausência de tensão? ( ) ( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram
( ) ( ) Os instaladores estão utilizando roupas ( ) ( ) O local da atividade está seco e sem
obrigatórias para realizarem as atividades em umidade?
partes elétricas? ( ) ( ) As condições do ambiente são adequadas
( ) ( ) Materiais metálicos estão afastados de para execução do serviço?
redes energizadas? ( ) ( ) Outros: ________________________________
( ) ( ) Os trabalhos com eletricidade estão sendo _____________________________________________
realizados sempre com dois instaladores? Ou um
instalador e um ajudante?
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
( ) Capacete com jugular ( ) Fita eureka
( ) Bota de segurança ( ) Corda 12mm - Linha de vida
( ) Óculos de segurança ( ) Fita de amarração de escada
( ) Luva de algodão / multitato ( ) Fita de ancoragem 1,2m
( ) Luva borracha 1000volts ( ) Fita de ancoragem 1,5m
( ) Luva vaqueta ( ) Freio ABS
( ) Travaquedas ( ) Mosquetão N244
( ) Cinto de segurança tipo paraquedista ( ) Talabarte de posicionamento
( ) Colete refletor ( ) Outros: ___________________________________
_____________________________________________
OS COLABORADORES QUE EXECUTARAM AS ATIVIDADES

Nome Completo Assinatura

Devolução / Encerramento: Data: ___/____/____ Hora: ___:____h

Nome Responsável Técnico: Nome Responsável Segurança do Trabalho: Géyssa
Mycaelly
Assinatura e carimbo: Assinatura e carimbo:

Observações: Apenas os funcionários da empresa NOXNET realizam a atividade de subir no poste e realizar o
reparo de rede. Os terceirizados ficam como observadores no solo.
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