PERMISSÃO PARA TRABALHOS EM ALTURA (PTA) PTA Nº___________ DATA: ____/____/______

IDENTIFICAÇÃO
EMPRESA:

LOCAL DE TRABALHO (SETOR / ÁREA):

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO (SUPERVISOR / ENCARREGADO):

DESCRIÇÃO DO TRABALHO
Montagem/Desmontagem de Estruturas Metálicas Limpeza de Lajes, Telhados e Coberturas
Manutenção de Estruturas Metálicas Montagem de Lajes, Telhados e Coberturas
Manutenção / Limpeza de Fachadas Alvenaria
Manutenção/Instalação Elétrica Pré-moldados
Manutenção / Instalação Hidráulica Revestimentos / Acabamentos em Geral

Montagem de Forma/Laje/Desmontagem
Demolição de Estruturas Prediais
de Forma e Laje

Demolição de Lajes, Telhados, Coberturas Outros:

Pintura Outros:
Colocação de Vidros Outros:
IMPORTANTE: Os trabalhos acima podem ser combinados com outros trabalhos especiais: À Quente (Solda, Corte, Esmerilhamento), Demolições e
Eletricidade ou Espaços Confinados, para os quais deverá ser preenchida uma permissão específica (PTE ou PTEC), respectivamente.

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
Máquina de Solda Elétrica Martelete Elétrico / Pneumático
Serra Policorte Ferramentas manuais
Esmeril Pás, enxadas, picaretas e chibancas
Lixadeira Elétrica / Pneumática Serra Circular manual
Guindastes Outros:
Retro-Escavadeira Outros:
Escavadeira Outros:
Batet-estaca Outros:
Marretas, Talhadeiras e Ponteiros Outros:

FUNCIONÁRIOS AUTORIZADOS (Todos os funcionários devem ter passado por integração)

Nome Função Assinatura

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL A SEREM ADOTADOS (EPI's)

FOSEG-017_Rev00 Permissão para Trabalhos em Altura (PTA) 1/2

 Cinto de Segurança Tipo Paraquedista com duplo
Capacete s/ jugular
talabarte
Capacete c/ jugular Cinto de Segurança Tipo Alpinista
Protetor auricular Trava quedas
Óculos de segurança Capa de Chuva
Luva de raspa ou vaqueta Bota de Borracha
Luva de látex Outros:
Luva tricotada c/ pigmentação Outros:
Luva de PVC Outros:
Respirador para poeira incômoda Outros:
Botina c/ biqueira de aço Outros:
Touca Árabe Outros:

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA A SEREM ADOTADOS (EPC's)

Isolamento e sinalização da área Outros:
Tela de proteção Outros:
Plataformas de proteção Outros:
Redes de proteção Outros:
Fechamento de abertura nos pisos Outros:
Fechamento de abertura de vãos de elevador Outros:
Guarda-corpo e rodapé/ Poste com linha de vida Outros:
Estaiamento / fixação dos andaimes Outros:

CHECK-LIST DE SEGURANÇA
A) Qualificação e Treinamento: SIM NÃO NA
01) Todos os funcionários passaram por integração? ( ) ( ) ( )
02) Os funcionários possuem a qualificação/ habilitação necessária? ( ) ( ) ( )
03) Os funcionários passaram por treinamento de segurança específico? ( ) ( ) ( )
B) Equipamentos de Proteção Individual (EPI): SIM NÃO NA
04) Os funcionários possuem todos os EPI's necessários a atividade? ( ) ( ) ( )
05) Os EPI's possuem Certificado de Aprovação (CA) válido? ( ) ( ) ( )
06) Os EPI's estão em condições de serem utilizados? ( ) ( ) ( )
C) Máquinas e Equipamentos: SIM NÃO NA
07) O operador possui certificado de qualificação profissional? ( ) ( ) ( )
08) O equipamento apresenta bom estado de conservação/manutenção? ( ) ( ) ( )
D) Combate a Incêndio: SIM NÃO NA
09) O local possui extintores de incêndio adequados? ( ) ( ) ( )
10) Os extintores de incêndio estão em boas condições de uso? ( ) ( ) ( )
11) Existem pessoas treinadas para combater princípios de incêndio? ( ) ( ) ( )
12) Materiais combustíveis e/ou inflamáveis foram retirados do local de
trabalho para evitar princípios de incêndio gerados por centelhas ou ( ) ( ) ( )
fagulhas?
E) Sinalização e Isolamento: SIM NÃO NA
13) As áreas estão devidamente isoladas e sinalizadas? ( ) ( ) ( )
ASSINATURAS DAS APROVAÇÕES

Responsável pela Execução dos Trabalhos:

Técnico (a) de Segurança do Trabalho

FOSEG-017_Rev00 Permissão para Trabalhos em Altura (PTA) 2/2