Permissão de Trabalho: TRABALHO EM ALTURA nº do formulário:

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Data: Revisão: Descrição da Revisão:

 Seu logo aqui PERMISSÃO DE TRABALHO: TRABALHO EM ALTURA EM CESTO SUSPENSO PERMISSÃO N°: 0000XX

Esta Permissão de Trabalho deve ser emitida para Qualquer Trabalho em Altura em cesto suspenso, em todos os trabalhos que exponham pessoas a risco de queda acima de 200 metros onde
Proteções Coletivas forem implementadas.

A. Aplicação
Requisitada por (Empresa, serviço, nome): Data:
Area: Descrição da atividade:

Duração estimada da atividade: De: 14:00 Até: 18:00

B. Análise de Risco(marcar riscos existentes)
Queda em altura Queda de escada, andaime, PTA ou plataforma de trabalho Atingindo pessoas/objetos ao carregar
Queda de material em altura Queda entre aberturas ou buracos ou por materiais frágeis Contato com linhas ou equipamentos elétricos
Queda do cesto Rompimentos de cabos de aço Outros, descrever ....................................
Queda de material do cesto Pane no equipamento de guindar Outros, descrever ....................................
Vento forte Impossibilidade de descida do cesto Outros, descrever ....................................

C. Plano de Resgate
Situações de Emergência identificadas (marcar cenário adequado): Necessidades de resgate identificadas (marcar necessidade adequada):
Trabalhador pendurado em seu cinto Carretilha de resgate Kit Tractel
Trabalhador lesionado em altura Plataforma elevatória Operador de plataforma elevatória competente
Necessidade de evacuação (fogo,etc.) Talha Operador de ponte competente
Outros, descrever ………….. Ponte rolante Outros, descrever …………..

D. Precauções a serem tomadas antes do início da atividade

Equipamento de prevenção de quedas: Prevenção contra queda de objetos: EPI's para prevenção de quedas:
Andaimes Carregar só ferramentas necessárias Cinto de segurança paraquedista
Plataformas Elevatórias Ferramentas conectadas Pontos de ancoragem projetados
Escadas tipo Plataforma Redes de Segurança Talabarte em Y
Barreiras móveis Demarcar / Isolar área Trava quedas
Linhas de vida Outros, descrever ………….. Capacete com jugular (OBRIGATÓRIO)
Outros, descrever ………….. Outros, descrever …………..

Outros EPI's:
Calçados de segurança Óculos de Segurança Luvas para químicos Mascára para particulados
Protetor auricular Máscara de solda Luvas mecânicas Máscara química
Colete de alta visibilidade Visor Luvas para atividades manuais Protetor facial
Outros, descrever ………….................

Treinamento Requisito Necessário para a atividade?

Trabalho em altura (NR35) Obrigatório para todas as pessoas envolvidas em trabalho em altura Sim Não
Montagem de andaimes Necessário para todos envolvidos em projeto, montagem, desmontagem e aceite de andaimes Sim Não
Operação de Plataforma Elevatória Necessário para todos operando Plataforma Elevatória Sim Não
Utilização de Cinto de Segurança Obrigatório para todos trabalhando em altura com cinto de segurança Sim Não

E. Verifiicação
Você confirma que os itens seguintes estão disponíveis, inspecionados e implementados?
- Disponibilidade de equipamentos de prevenção de quedas Sim Nome Data (hora) Assinatura
- EPI adequado é utilizado por todos os envolvidos Sim
Supervisor
- Meios de resgate e emergência disponíveis Sim Operacional
- Medidas apropriadas de objetos em queda implementadas Sim
- Área livre, demarcada/coberta, isolada e sinalizada Sim
Técnico de
- Trabalhadores próximos informados sobre o trabalho Sim Segurança
- Treinamento adequado para todos os envolvidos Sim
- Meios de fuga adequados disponíveis Sim
- Iluminação adequada para trabalho noturno Sim NA

F. Liberação de Permissão
Permissão concedida para execução da atividade Nome Data (hora) Assinatura
conforme condições acima.
Técnico de Segurança
Validade (máx. 1 dia)
Data: Controlador da Permissão (Engº de
Seg) CREA
De: 10:00 Até: 12:00

G. Conclusão da atividade

Eu declaro que todos os trabalhos para qual esta PT Nome Data (hora) Assinatura
foi emitida estão concluídos, todo o pessoal sobre
meu controle se retirou e a área de trabalho e Supervisor Operacional
qualquer equipamento associado foram deixados em
condições seguras.
Técnico de Segurança

H. Cancelamento
Nome Data (hora) Assinatura
Controlador da Permissão (Engº de
A permissão está cancelada. Seg)

Técnico de Segurança

I. Pessoas envolvidas na atividade

Nome e Assinatura Nome e Assinatura