SEÇÃO 1- Liberação de Trabalho- Deve ser preenchida pelo responsavel da Atividade.

DESCRIÇÃO DO TRABALHO E RISCOS POTENCIAS : Distribuição de bebidas

RESPONSAVEL PELO TRABALHO: Kassius Damasio Ribeiro

N/A 1- Trabalho a quente N/A 3- Trabalho em altura (h > 2,00 m)

N/A 2- Abertura de linha N/A 4- Escavação h > 0,15 m
Inicio da Permissão: 08 h 30 min
ESTA PERMISSÃO É VÁLID
SEÇÃO 2-PRECAUÇÕES - Inspeção da área a ser completada pelo responsavel pela atividade e pe
TIPO PRECAUÇÕES
Todos Todas as pessoas envolvidas no trabalho foram avisadas sobre os riscos e procedimento em caso de
Todos A rota de fuga e os equipamentos de resposta à emergência próximos ao local de trabalho foram identificados?
Todos Foi realizada a analise premilinar de risco ( aplicável para trabalhos de alto risco) ?
Todos O local de trabalho está isento de materiais perigosos?
Todos Todos os trabalhadores são capacitados e qualificados para o trabalho?
Todos Ferramentas e equipamentos estão em condições adequadas para o trabalho?
Todos A área foi isolada e sinalizada de acordo com os riscos existentes?
Todos Os cuidados e equipamentos especiais para trabalho em local com atmosfera explosiva ( Ex: ÁREA) f
Todos Os EPI's necessários para o trabalho foram inspecionados e aprovados para uso?
Todos O trabalho será realizado por mais de uma pessoa?
Todos Um plano de regaste emergencial foi estabelecido?
Todos Foi disponibilizado recursos humanos e fisicos necessário para o regastes?
Todos As recomendações da avaliação de risco (APR) foram adotadas ?
Todos Escopo de trabalho livre de interação com materiais contendo asbesto?
Todos Foi avaliada a possibilidade realizar o trabalho na oficina?
Todos Foi verificado o procedimento dos 5s (parte mecânica do caminhão)?
Todos Foi realizado a inspeção diária do checklist?
OBS: RESPOSTAS NEGATIVAS PARA AS QUESTÕES ACIMA IMPEDEM A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALH
PRECAUÇOES ADICIONAIS : Os motoristas e ajudantes deverão obedecer ao Código Nacional de

SEÇÃO 3- TRABALHO A QUENTE- As pessoas abaixo devem ter conhecimento de suas responsab
Responsavel Observação:
Responsavel Observação:
SEÇÃO 4- Monitoramento da Atmosfera - Deve ser realizado em locais onde o acumulo de contam
0% Oxigênio (19,0% a 23,0%)
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Monitoramente continuo: ( ) Sim ou ( ) Não
SEÇÃO 5- Equipamentos de Proteção Individual
x Oculos de Segurança Capacete de segurança para regastista
Protetor Facial x Camisa manga longa e calça refletiva
Mascara de Solda x Calçado de Segurança ( Antitorção)
Avental em raspa de couro Calçado de Segurança ( Bico de Plástico)
Plug de inserção x Luva de proteção (anticorte)
Abafador tipo concha Luva
Botas em PVC cano alto Respirador PFF-1
Capacete de Segurança Jugular Respirador PFF-2

Sim Não Item

Para este trabalho , há plano de rigging elaborado por profissional habilitado?
O equipamento,as cintas e cabos de içamento suportam o peso da Carga?
As cintas e cabos estão livre de avaria e contaminação de produtos quimicos ?
Há sistema de comunicação entre equipe e o operador do equipamento?
O equipamento irá operar distante da linha de energia ( raio minimo de 6,0 m).
O solo suporta o peso do equipamento e esforço das patolas?
SEÇÃO 6- LOCK OUT /TAG OUT
Tipo de Energia e Magnitude Local do Dispositivo de bloqueio
Tipo

Tipo de Bloqueio VF= Valvula Fechada LD: Linha Desconectada

VA= Valvula Aberta ED: Eletricidade Desconectada
SEÇÃO 7: LIBERAÇAO DO TRABALHO
As condições de trabalho e respectivas recomendações de segurança para mitigação ou eliminação dos riscos foram avaliadas
Responsavel: Adailson, Alexssandra, Karine
Responsavel :
Liberação do PT: Wilson Nogueira, Ana Clara e A
SEÇÃO 8: REVALIDAÇÃO DA PT
Motivo da reavalidação:
Nome legivel :
Responsavel pelo serviço:
Responsavel pela área :
Prestador de serviço:
SEÇÃO 9: FECHAMENTO DA PT- O responsavel pelo serviço deve encerrar a PT e informar o resp
Certifico que as atividades que motivaram a abertura desta PT foram concluidas e que a área e equipamento , enc

Responsavel pelo Serviço: Santabier Distribuidora de Bebidas L

Assinatura e data:
SEÇÃO 10: Relação das pessoas autorizadas a trabalhar
DECLARO ESTAR CIENTE DAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA PRESENTE NA AVALIAÇÃO D

Nome legivel :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
SEÇÃO 11: PLANO DE EMERGÊNCIA
DESCRIÇÃO DO PLANO DE EMERGÊNCIA:

Equipe de Resgaste:
Nome: Kassius Clay
Nome: Hugo Gomes
Nome: Ramon Ribeiro
SEÇÃO 12: Observações gerais
a) Se a atividade a ser realizada for direferente da autorizada, interromper imediatamente os trabalhos e
b) Esta permissão deve ser desenvolvida no setor da atividade, logo após o encerramento dos trabalhos.
 PERMISSÃO DE TRABALHO-PT
vel da Atividade.
bidas
DATA:
11/9/2022
TIPO DE PERMISSÃO
> 2,00 m) N/A 5-Trabalho com eq
N/A 6- Trabalho com E

ESTA PERMISSÃO É VÁLIDA APENAS PARA O LOCAL ,DATA E TRABALHO INFORMADO ACIMA, O PERÍODO DE VIGÊ
sponsavel pela atividade e pessoas competentes listada na Seção 3
PRECAUÇÕES Sim Não NA
scos e procedimento em caso de emergência? x
cal de trabalho foram identificados? x
e alto risco) ? x
x
ho? x
trabalho? x
x
tmosfera explosiva ( Ex: ÁREA) foram adotadas? x
os para uso? x
x
x
astes? x
x
o? x
X
x
x
ÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO, EM CASO DE "NÃO" O TRABALHO DEVERÁ SER REAVALIADO
decer ao Código Nacional de Trânsito e ter cuidado em vias emburacadas e com pdv crítico.

ecimento de suas responsabilidades dentro dos padrões de segurança.

Empresa:
Empresa:
s onde o acumulo de contaminantes ou a falta de ventilação passa ocorrer.
CO
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
Hora: Resultado:
 PERMISSÃO DE TRABALHO-PT

e segurança para regastista

nga longa e calça refletiva
Segurança ( Antitorção)
Segurança ( Bico de Plástico)
teção (anticorte)

PFF-1
PFF-2
PERMISSÃO DE TRABALHO-PT
checklist - a equipamento de GUINDAR
Item
bilitado?
arga?
quimicos ?
nto?
de 6,0 m).

Utilizar codigo de legendas

Tipo de Bloqueio Dispositivo

Dispositivos Utilizados:

liminação dos riscos foram avaliadas , revisadas e aprovadas por :

Adailson, Alexssandra, Karine, Pedro e Yan. Data/hora: 09/11/22
Data/hora:
Wilson Nogueira, Ana Clara e Augusto Ribeiro. Data/hora: 09/11/22

cerrar a PT e informar o responsavel pelo setor

e que a área e equipamento , encontram-se disponiveís para retornar as condiçoes normais de operação dentro dos padrõe

Santabier Distribuidora de Bebidas LTDA Responsavel pela Á

Assinatura e Data:
PERMISSÃO DE TRABALHO-PT
PRESENTE NA AVALIAÇÃO DE RISCO NESTA PERMISSÃO DE TRABALHO.

Kassius Clay
Hugo Gomes
Ramon Ribeiro

imediatamente os trabalhos e comunicar a área.

o encerramento dos trabalhos.
 TRABALHO-PT

PRÉDIO/PISO/ÁREA: Rota externa

11/9/2022
ERMISSÃO
5-Trabalho com equipamento de Guindar N/A 7- Manutenção Geral
6- Trabalho com Eletricidade N/A 8- Outros ( Distribuição de bebidas)
Fim da Permissão: 18 h 00 min
, O PERÍODO DE VIGÊNCIA DA PT NÃO DEVE EXCEDER UM TURNO DE TRABALHO ( 8 HORAS)

TIPO PRECAUÇÕES
Todas as linha e sistema pressurizados foram desconectados e descarregados?
Os residuos de substâncias combustiveis e imflamaveis foram removidos das tubulaçoes e equipam
Foi disponibilizados sistema de combate à incêndio adequado para o cenário de emergência ( Extin
Foi disponibilizados recipientes para disposição de residuos e materiais perigosos?
Foi realizada o monitoramento inicial da atmosfera local ( O2/ LIE/H2S e CO)
Foi estabelecido monitoramento continuo da atmosfera local com registro a cada minuto ? Seç
Foi aplicado o POP? ( Versão vigentes).
Chuveiro de segurança e lava olhos estão disponiveis para uso?
A seguradora foi comunicada sobre a necessidade da intervenção no sistema de detecção e comba
O local é dotado de boas condições de ventilação/exaustão?
As possibilidades de derramentos de produtos quimicos ( contaminação ambiental) foram elinimada
Os recursos para o trabalho em altura (andaime , escada) foram inspecionada e liberadas para uso?
As condições climaticas permitem que os trabalhos sejam realizados ?
Há pontos de ancoragem ou de fixação disponiveis para os trabalhadores?
Foi verificada a inexistência de risco eletrica no local?
Foi definido um sistema de comunicação eficaz? (rádio, visual, etc).
Há proteção contra queda acidental de materiais, objetos e ferramentas?
LIADO
tico.

Empresa:
Empresa:

H2S % LIE ( De
Hora: Resultado: Hora:
Hora: Resultado: Hora:
Hora: Resultado: Hora:
Hora: Resultado: Hora:
Hora: Resultado: Hora:
Hora: Resultado: Hora:
TAG do Equipamento de Medição de Gases
 TRABALHO-PT

Respirador Semi Facial Trava queda retratil

Respirador Facial Completo Macacão tyvec
Filtro para poeira e nevoas Macacão tychem
Filtro para poeira e organicos x Protetor solar
Cinto tipo paaquedista Roupa Classe II- Arco Eletrico
Talabarte duplo para h >4,0 m Balaclava Classe II- Arco Eletrico
Talabarte duplo para h <4,0 m Protetor Facial para arco eletrico
Trava queda para corda ou cabo de aço
TRABALHO-PT

Sim Não Item

O subsolo do local da escavação foi devidamente avaliada ?
O local está isento de tubulações de utilidade ( água, eletricidade)?
O POP está vigente?
O projeto de escoramento das vala foi elaborado por profissional habilitado?
Foi estabelecido monitoramento da atmosfera na vala?
Foram garantidas boas condições de ventilação no local?

Número de Cadeados Data e Hora do Bloqueio

Dispositivo

Utilizados: CB= Cadeado de Bloqueio

Data/hora: 09/11/22 Assinatura:

Data/hora: Assinatura:
Data/hora: 09/11/22 Assinatura:

Inicio da Extensão: h min Fim da Extensão : h

Assinatura:

ão dentro dos padrões de saúde, segurança e meio ambiente

Responsavel pela Área: NAIRO CASTRO

Assinatura e Data:
TRABALHO-PT
 Função Empresa:

Empresa: Assinatura:
Empresa: Assinatura:
Empresa: Assinatura:
 RAMAL DE EMERGÊNCIA: 24, 28 e 192.

nção Geral
Distribuição de bebidas)

LHO ( 8 HORAS)

PRECAUÇÕES Sim Não NA

ctados e descarregados? x
foram removidos das tubulaçoes e equipamentos? x
quado para o cenário de emergência ( Extintor ABC) ? x
duos e materiais perigosos? x
( O2/ LIE/H2S e CO) x
local com registro a cada minuto ? Seção 4 x
X
ara uso? X
ntervenção no sistema de detecção e combate à incendio ? x
stão? x
( contaminação ambiental) foram elinimadas ? x
a) foram inspecionada e liberadas para uso? x
am realizados ? X
a os trabalhadores? x
x
visual, etc). x
os e ferramentas? x

Horario:
Horário:

% LIE ( Deve ser > 10%)

Resultado:
Resultado:
Resultado:
Resultado:
Resultado:
Resultado:
va queda retratil
cacão tyvec
cacão tychem
tetor solar
upa Classe II- Arco Eletrico
aclava Classe II- Arco Eletrico
tetor Facial para arco eletrico

checklist - Escavação
Item
ada ?
etricidade)?

ofissional habilitado?

l?

Data e Hora da Remoção

nsão : h min
:

NAIRO CASTRO
Assinatura: