Permissão de Trabalho Rev.

03
PARA TRABALHOS ELÉTRICOS ENERGIZADOS

Esta permissão é valida para o período (no máximo de 8hrs ), lugar, equipamento e trabalho indicado.
Data: Hora de Inicio: Hora Final: Nome do Projeto:
Empresa Executante:

Solicitante do Serviço Responsável pela Área:

Local do Trabalho:

Documento Elaborado Por: Descrição da Atividade:

Equipamento a Intervir: Subestação: QGBT: CCM:

1. Explique o por que, que, o equipamento e/ou sistema elétrico não será desenergizado. É uma atividade que depende de alimentação elétrica para atestar a passagem e
quantificar

1 2 ELIMINAR

Necessário realizar essa atividade energizado ? Se sim, a voltagem está entre 51 à 600 Volts?
PARE
Identifique a Voltagem: 230 V
E PENSE !

3 PREVENIR
3.1. AÇÕES ANTES DE INICIAR A ATIVIDADE
Foi elaborado Analisar de risco ? Consta o passo a passo da atividade especificando os risco envolvido e recomendações seguras. S/N?

Foi realizada uma analise de risco a mesma contém o raio que possa abrir o arco elétrico?S/N?

As pessoas que estão envolvidas na atividade tem capacitação elétrica, Nr 10? S/N?

As pessoas envolvidas foram informadas do risco mencionado na analise de risco? S/N?

As ferramentas foram inspecionadas, tem isolamento 1000 Volts? S/N?

O circuito foi identificado como primairo ou segundario? S/N? ESPECIFIQUE:

Existe um Plano de emergência em caso de acidente. S/N?

ESPECIFIQUE:
Foi definido o limite máximo de aproximação restringindo para esse equipamento S/N?

SE ALGUMAS DAS OPÇÕES ACIMA FOREM NEGATIGA VOCÊ DEVE CONTACTAR O ESO DE TRABALHO ELÉTRICOS DE SUA PLANTA PARA QUE POSSA DEFINIR UMA FORMA SEGURA PARA EXECUTAR
A ATIVIDADE. CASO NÃO CONSIGA CONTATO A ATIVIDADE DEVE SER PARALISADA ATÉ QUE MESMA POSSA SER ANALISADA E ASSIM LIBERADA.

EXPLIQUE O MOTIVO QUE A ATIDADEDE NÃO PODE SER REALIZADA:

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL QUE PARALISOU A ATIVIDADE

3.2 EPIS RECOMENDADOS

CAPACETE

ÓCULOS CONTRA IMPACTO - ESPECIFIQUE O MODELO: _________________

BOTA DE SEGURANÇA PARA TRABALHOS ELETRICOS

BALA CLAVA

LUVA DE PROTEÇÃO - ESPECIFIQUE A CLASSE:

PROTEÇÃO AUDITIVA - ESPECIFIQUE O MODELO:

3.3
2.4. NIVEL
ESCADAS
DE VESTIMENTA ADOTADA
Selecione a escada correta para o trabalho, Somente para trabalhos simples e de curta duração.

CLASSE 0

CLASSE 1

CLASSE 2

CLASSE 3

CLASSE 4

A FALTA OU NÃO CUMPRIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES E REGRAS DE SEGURANÇA CONTIDAS NESSA PERMISSÃO. E TAMBÉM COMO A AUSÊNCIA DESSA PERMISSÃO. É REQUERIDO A
APLICAÇÃO DE MEDIDAS DISCIPLINARES PARA OS INFRATORES. PARA A AUTORIZAÇÃO DESSA PERMISSÃO DEVE SE APRESENTAR EM FORMATO DE ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO (APR)
DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA POR TODOS OS FUNCIONÁRIOS ENVOLVIDO NESTA PERMISSÃO. PARA O CONHECIMENTO DE TODOS OS RISCOS EXISTENTES NA INSTALAÇÃO. ISTO É
PARA GARANTIR A SEGURANÇA DE CADA INDIVIDUO. SEGUIR AL PÉ DA LETRA CADA "RECOMENDAÇÃO E PONTOS ANOTADOS NESTE FORMATO", A PERMISSÃO DEVE ESTAR VISIVEL NA ÁREA DE
EXECUÇÃO DO TRABALHO E É OBRIGATÓRIO O TRABALHADOR ENTREGAR AO COORDENADOR DE SUA EMPRESA O DEPARTAMENTO QUE PERTENÇA.
 4. HEALTH CHECK
4.1 Check list abaixo para executar a tarefa SIM NÃO N/A
O Trabalho será realizado por dois ou mais trabalhadores?
Os trabalhadores são capacitados para o trabalho, conhecem os riscos e possuem o ASO com
aptidão para a atividade?

A área ao redor da atividade esta isolada e identificada, evitando entrada/passagem de pessoas?

Existem serviços ocorrendo próximo ao local que não interfere na execução.

Foi revisado o diagrama unifilar do sistema que vai sofrer a intervenção?
Foi identificado o ponto mais próximo de desenergização para uma eventual desernegização
emergencial?
Colaboradores estão sem adornos metálicos (anéis, relógios, pulseiras, aliança)
São necessárias precauções adicionais?
a. Trabalho em altura
b. Entrada em Espaços Confinados
c. Outros

Tapete com isolamento próprias para trabalho com eletricidade?

Escadas com isolamento próprias para trabalho com eletricidade?
Existe plano de comunicação? S/N?
Será necessário iluminação? A iluminação é à prova de explosão?

5. OBSERVAÇÕES /RECOMENDAÇÕES

(Caso negativo, não executar o serviço)

6. ASSINATURAS DOS RESPONSÁVEIS
Executante
Nome Função Empresa Assinatura

Dono do Sistema de Energia ou designado Resp. para acompanhar a atividade Gerente do projeto / Gerente setor
envolvido