FO SST 004 - Rev 00

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS

PERMISSÃO DE TRABALHO 03/11/2021
ÁREA: CELULA: TRABALHO COM FONTE DE ENERGIA
LOCAL DO SERVIÇO: EQUIPAMENTO: S NA S NA
DATA: HORA: Verificar interferências com outros equipamentos do local Certificar-se da inexistência de tensão (zero
DESCRIÇÃO DO TRABALHO: Os executantes têm qualificação / habilitação conforme NR 10 energia) antes de iniciar o trabalho
Ver isolamento de partes vivas / seccionamento automático Usar roupa de meta-aramida classe 4A (capa
Usar roupa de meta-aramida classe 2 7/8 e capuz tipo carrasco)
ANÁLISE DE RISCO Usar luva especial para alta tensão
S NA S NA S NA TRABALHO A QUENTE
1. Explosão 7. Vazamentos 13. Ergonômico S NA S NA
2. Incêndio 8. Movimentação de cargas 14. Cabos elétricos Usar óculos de segurança com filtro de luz Instalar biombos contra radiação não ionizante
3. Choque Mecânico 9. Intoxicação/ Asfixia/ Irritação 15. Rede elétrica área Usar máscara de soldador inspecionados e aprovados
4. Choque Elétrico 10. Iluminação deficiente 16. Desmoronamento Avaliar instalação adequada de máquina de Manter fontes de inflamáveis distantes 15m
5. Queda no mesmo nível 11. Temperatura extrema 17. Geração de resíduos solda, inclusive aterramento da fonte de calor
6. Queda de diferentes níveis 12. Ruído 18. Intempéries Usar protetor facial Manter cilindros de gás na vertical

OUTROS / ESPECIFICAR TRABALHO EM ALTURA

EPI
EPI'S
S NA
Usar capacete de Segurança com Jugular, Protetor
Auricular, Perneira e Calçado de Segurança.
Usar Óculos de Seg. Modelo Ampla Visão.
Usar Cinto de Segurança Tipo Pára-quedista com
dois talabartes
Usar Luvas Tipo ____________________
Usar Avental Tipo __________________
Usar Roupa para trabalhos em Alta
Temperatura
Usar Protetor Facial
Usar Equip. Ar Mandado / Equipamento
Autônomo de Respiração
Usar Cinto de Segurança com trava quedas
Usar Óculos Tipo ____________________
Usar Protetor Respiratório Tipo _________
Outros (Especificar) __________________
__________________________________
__________________________________
Obs.:
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO
S NA
1. Verificar interferências com outras atividades
2. Verificar necessidade de Bloqueio de Energia
3. Isolar local do serviço
4. Sinalizar o local do serviço
5. Garantir acesso seguro
6. Instalar ventilação adequada
7. Manter extintor de incêndio no local do serviço
8. Disponibilizar equipamentos de emergência
9. Instalar iluminação complementar ou de emergência
10. Drenar/ Limpar/ Purgar/ Aliviar Tubulações/
Equipamentos Despressurizar.
11. Proteger Equipamentos contra Poeira, Calor,
Produtos Químicos, Fogo
12. Perver coletores adequados para destinalção
dos resíduos gerados
13. Inspecionar ferramentas manuais
14. Em dias de chuva, interromper trabalhos em altura
executadas em áreas desabrigadas
15. Retirar adornos metálicos
16. Avaliar Pré-Uso
17. Disponibilizar meios de contenção de vazamentos
18. Disponibilizar medidores (Explosímetro, Medidor
de CO, O2)
19. Qualificação dos Profissionais
20. As medidas preventivas para realização do serviço
são suficientes para os riscos identificados na Análise
de Risco?
S NA
Usar tela de proteção contra queda de pessoas e/ou materiais
Usar sistema de trava queda instalado no acesso
Instalar cesta de içamento de materiais
Garantir a comunicação via rádio / telefone_____________
Manter cabo vida instalado no local
Usar ferramentas com dispositivo contra quedas
Utilizar Plataforma Móvel Elevatória Liberada por Check-list
Bloquear equipamentos de movimentação de cargas que
atuam nas proximidades
Manter isolamento e sinalização da área abaixo do local do
serviço
TRABALHO COM PRODUTOS QUÍMICOS
S NA
Verificar direção dominante do vento
Verificar fontes de calor (máquinas, equipamentos ou
processos)
TRABALHO COM ESCAVAÇÕES
S NA
Verificar existência de cabos elétricos/tubulações enterradas
com uso de equipamentos de detecção
Foram analisados os projetos das instalações subterrâneas
Iluminação para atividades noturnas
TRABALHO COM IÇAMENTO CRITICO
S NA
Avaliar se o equipamento de içamento tem capacidade
Avaliar se o isolamento/sinalização oferece condições seguras
para pessoas, equipamentos e veículos
Avaliar interferências dos equipamentos com locais
energizados, estruturas, tubulações ou Pontes Rolantes
S NA
Trabalhadores aprovados nos exames médicos,
psicológicos e identificados para trabalho em altura
Avaliar cabo vida do telhado e calcular o número de
pessoas por cabo
Avaliar interferências com fontes de energia ou
trânsito de pessoas
Serviço necessita de um observador / vigia
Executantes estão identificados para trabalhos em
altura
Utilizar andaime adequado e liberado por check list
S NA
Verificar ponto de fulgor abaixo de 37,7º C
Anexar as FISPQ's dos produtos em uso
S NA
Escoramento de escações de profundidade
superior a 2m
Comunicação via rádio/telefone______________
Avaliar líquido/gás no interior da escavação
S NA
Plano de Rigger
Comunicação via rádio / telefone______________
Cabo guia para manibra
Assegurar que os envolvidos na operação estejam
a uma distância segura da carga
 DECLARO QUE LI A PERMISSÃO DE TRABALHO, COMPREENDO AS EXIGÊNCIAS E
5 PASSOS PARA UM TRABALHO SEGURO Identifique as energias:
CONFIRMO QUE AS MESMAS SERÃO ADOTADAS POR MIM

NOME LEGÍVEL NP / RG EMPRESA ASSINATURA

Desligue/desenergize:

Bloqueie e sinalize:

Libere as energias residuais:

Teste e verifique:

S N NA
1. Foi elaborada a APR c/ envolvimento dos executantes/emitente/liberador (atividade conjunta)?

2. As medidas de controle estabelecidas na permissão de trabalho foram explicadas/transmitidas aos

executantes da tarefa (porque e como)?

3. Os responsáveis pelos setores adjacentes ou áreas que possam interferir com a atividade participaram da
elaboração da APR/PT?

4. Os EPI/EPC foram avaliados e acham-se em boas condições de uso?

5. Os EPI/EPC necessários estão disponíveis para uso em quantidade suficiente, inclusive reserva?

6. Existem procedimentos de emergências adequados para cobrir todas as responsabilidades?

7. Existem dentre os executantes pessoas com treinamento para atender situações de emergências (incêndio,
primeiros socorros, emergências químicas, outras)?

8. As condições de iluminamento são suficientes para a execução segura da tarefa?

9. O liberador da PT fez a checagem pessoalmente em conjunto com o emitente e com a segurança, da

sinalização/bloqueios quando requerido?

10. Foi indicado e demarcado um acesso seguro para entrada/saída da área de execução da tarefa e os
executantes foram informados?

11. Existe previsão para coleta e disposição dos resíduos de forma segura e adequada?
E o posicionamento dos containers não constitui risco?

CASO ALGUM ÍTEM ESTEJA EM DESACORDO "N" O TRABALHO NÃO PODERÁ SER
LIBERADO.

CHECK LIST DIÁRIO DE LIBERAÇÃO DE PERMISSÃO DE TRABALHO