PERMISSÃO PARA TRABALHOS ESPECIAL

Área: Matéria Prima - Utilidades Controle Nº: NIA

Setor Solicitante: Executante do Serviço:

Produção
Local onde o trabalho será executado: Setor: Produção
Matéria Prima - Utilidades
Data de abertura da PTE: Fim de semana Feriado Hora início: Hora término:
( X )Sim ( )Não ( X )Sim ( )Não

DESCRIÇÃO DO TRABALHO A SER EXECUTADO

PLANO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS

A Classificação se dá baseado nas medidas de segurança proposta nesta Permissão para Trabalho de Risco e na análise de Risco:
Trivial, Tolerável, Moderado, Substancial e Intolerável.
Probabilidade do evento: 2 Provável Gravidade de danos: 2 Prejudicial Risco: 4 Moderado

ASSINALAR E CUMPRIR O (SIM) OU ITEM (NÃO) QUE SE APLICAR (EM)

TRABALHO EM ALTURA
Sim Não
Sim Não
Isolar área abaixo
Utilização de passarelas de tábuas sobre telhados
Amarrar ferramentas
Utilização de cabo-guia, travaquedas
Utilizar tapumes
Utilização de escada lateral para acesso
Isolar fiações, barramento elétrico etc
Subida em telhado/viga só com autorização
Desligar e bloqueio fiações, barramento elétrico etc
Escada bem apoiada c/ sapata de segurança no nível
Sapata bem fixada
Escada amarrada na parte superior
Não utilizar andaime com rodas
Distância entre sapata da escada e parede = 1/4
Amarração do andaime
Comunicação aos operadores da PR
Guarda-corpo e rodapé nos andaimes
Sinalização com bandeiras amarela na viga de rolamento
Tábuas de andaimes com 4cm em boas condições e travada
Recolocar tampa retirada do piso
Trabalho durante parada do processo produtivo
Verificação de pressão arterial e registro em ficha específica
Utilização de cinto de segurança tipo-paraquedista, alpinista,
Outros:_________________________________
eletricista.
OBS.: EM TRABALHO SOBRE O TELHADO, REGISTRAR TAMBÉM A ASSINATURA DO GERENTE DA ÁREA.

TRABALHO A QUENTE
APLICÁVEL
Sim Não
Proteger materiais inflamáveis e combustíveis
Isolar e sinalizar área sujeita a proteção de fagulhas
Equipamento de solda em boas condições e aterrado
Isolar área de solda com biombos
Proteção cabos de ações mecânicas
Utilização de EPI´s para soldador
Utilização de lâmpada/ferramentas anti-faíscante
Detectar presença gases tóxicos/inflamáveis, dentro do LT
Utilização de isqueiro próprio para maçarico
Auxiliar de soldador/maçariqueiro utilizando EPI´s adequados
NÃO APLICÁVEL
Sim Não
Válvulas corta-chama no maçarico e saída do cilindro
Transporte de cilindro em carrinho próprio
Manter extintor de incêndio próximo
Utilização de EPI´s para maçariqueiro
Não fumar nem gerar faísca ou chamas em local de risco de
incêndio
Trabalhos em depósito de GLP e manifold de GLP só
autorização com responsável
Manter conjunto longe de óleo, graxas e fonte de calor
Manter o conjunto de oxi-corte fora de área de proteção de
fagulhas
Outros: ___________________________________

TRABALHO EM VIAS DE CIRCULAÇÃO

APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Sim Não
Sim Não
Redirecionar tráfego de veículos
Prover sinalização luminosa á noite
Isolar área de atividade
Verificar risco de queda de materiais
Sinalizar nova direção de tráfego
Manter pessoal sinalizando trânsito
Autorização do responsável do setor
Realizar a atividade por etapa/a meia pista
Programar parada do trânsito no local
Outros: ______________________
Planejar sinalização nos trabalhos próximo á esquinas

TRABALHO EM MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS

 APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Sim Não
Sim Não
Desligamento do dispositivo de acionamento
Máquina em movimento só quando indispensável
Realizar bloqueio mecânico (cadeado) e efetivo
Proteção contra projeção de materiais/processo
Colocação de etiqueta de segurança
Ferramentas em boas condições
Realizar atividade durante parada da máquina/processo
Outros: ______________________
Comunicar responsável do setor
TRABALHO EM CIRCUITOS ENERGIZADOS
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Sim Não
Sim Não
Desligamento do dispositivo de acionamento
Utilização de ferramentas isoladas
Realizar bloqueio mecânico (cadeado, retirada do fusível etc.)
Autorização de responsável da Elétrica - SGC
Colocação de etiqueta de segurança (responsável SGC e
Aterrar equipamentos/linhas/ferramentas
responsável contratada)
Não utilizar ferramentas/movimentação acima / ombros
Conferência da inexistência de tensão no circuito
Verificar acesso e saída de pessoal/equipamentos
Acompanhamento de um eletricista SCG
Outros: ______________________
Utilização de luva de proteção contra tensão
TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL

EM CASO DE TRABALHO CONFINADO DEVE-SE OBSERVAR NORMA ESPECIFICA EHS.

PARA TRABALHO DE ESCAVAÇÃO E DEMOLIÇÃO
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Sim Não
Sim Não
Escada/rampa de acesso em perfuração > que 1,25m
Isolar área em torno da escavação
Material retirado colocado a uma distância superior a metade da
Liberação da Elétrica _SGC isentando passagem de duto elétrico
profundidade
Liberação da Civil - SGC isentando passagem de outros dutos
Prover escoramento de madeira / chapa metálica
Desligamento do dispositivo de acionamento
Atender as orientações de trabalho em espaço confinado
Realizar bloqueio (cadeado) mecânico efetivo
Trabalho sobre tablado de madeira
Colocação de etiqueta de segurança
Martelete aterrado
Isolar área em torno da demolição
Realizar trabalho durante parada do processo produtivo
Isolar área abaixo
Risco de gases tóxicos
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS P/ QUALQUER NATUREZA DE RISCOS
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Sim Não Sim Não
Sim Não
Máscara contra pó Luva de vaqueta
Proteção facial
Ar mandado Luva de PVC
Máscara de soldador
Máscara contra gases Luva de raspa
Protetor auricular
Óculos incolor Manga de raspa
Travaquedas / cabo guia
Óculos ton. 3 4, 5,6,8 Avental de raspa
Cinto de segurança tipo-paraquedista
Bota de borracha Blusão de raspa
Cinto de segurança c/ talabarte de corrente
Botina de segurança adequada Avental de PVC
Cinto de segurança c/ talabarte de nylon
Capacete Luva contra tensão
Outros: ______________________
Perneira Macacão antiácido

ANÁLISE DOS ASPECTOS AMBIENTAIS

Sim Não Sim Não
Ambiente propicio ao desenvolvimento vetores Supressão de vegetação
Consumo de recursos naturais (água, energia elétrica etc.). Utilização de agrotóxico
Geração de resíduos de construção civil Risco de Inundação
Geração de sucata metálica Risco de vazamento de óleos ou produtos químicos
Geração de efluentes líquidos e/ou oleosos diversos
Geração de resíduos perigosos (óleos, graxas, resinas, tintas e etc.). Risco de explosão ou incêndio
Geração de resíduos não perigosos (papel, plástico, lixo comum e Emissão de material particulado
etc.) Outros:

OUTRAS RECOMENDAÇÕES
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Sim Não Obs.:
Deve ser acompanhado pela Brigada
Análise de risco nº do contrato: __________ anexada
AUTORIZAÇÃO ISENTANDO DA PASSAGEM SUBTERRÂNEA DE ELETRODUTOS, DUTOS DE ÁGUA ETC.
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Nome e matricula do responsável: Setor: Ramal: Assinatura:

Obs.:

ASSINATURA DO GERENTE DA ÁREA EM CASO DE TRABALHO SOBRE TELHADO

Assinatura: DRT: Data:

A SER PREENCHIDO PELOS RESPONSÁVEIS ENVOLVIDOS

 Realizei inspeção de segurança da área onde o trabalho vai ser  Certifiquei-me que as pessoas conhecem as regras de segurança
realizado e áreas vizinhas. aplicáveis ao trabalho e sabem agir em uma emergência.
 Marquei como “Aplicável” ou “Não Aplicável” todas as  Tomei conhecimento do trabalho a ser realizado em minha área de
recomendações solicitadas e que deverão ser cumpridas. supervisão.
 Verifiquei as boas condições dos equipamentos e ferramentas a  Alertei para riscos específicos do local onde o trabalho vai ser
serem utilizados. realizado
Responsável pelo serviço SGC: Responsável pelo serviço – Empreiteira Responsável pelo local – SGC

Cargo/Matrícula do responsável: Cargo/Matrícula do responsável: Cargo/Matrícula do responsável:

Setor: Ramal: Empresa: Ramal: Setor: Ramal:

Assinatura: Assinatura: Assinatura:

A SER PREENCHIDO PELO PESSOAL ENVOLVIDO

Tomamos ciência dos riscos relacionados à execução do trabalho, bem como, das medidas preventivas determinadas a fim de proceder ao método
seguro de trabalho, assumindo o compromisso de cumprirmos com as orientações de segurança contidas neste documento, utilizar os equipamentos
de proteção e executarmos somente os serviços cobertos por esta autorização.

Nome: Função Assinatura

Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura

Obs.: Os nomes dos colaboradores encontram-se na folha anexo devido ao grande número de envolvidos. Sendo apenas essa, assinada
pelo responsável do serviço e o Supervisor.

APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL

ENCERRAMENTO DO SERVIÇO
TRABALHO TERMINADO NA DATA PREVISTA? SIM NÃO
Observações: Término (hora):

Responsável pelo serviço – SGC Setor: Ramal: Assinatura

Responsável pela área – SGC Setor: Ramal: Assinatura

Responsável pelo serviço – Empreiteira Empresa: Ramal: Assinatura

COM AS ASSINATURAS ACIMA, DECLARO FECHADA A PTR (PERMISSÃO PARA TRABALHO DE RISCO), DEVENDO A MESMA SER
ARQUIVADA NO PRÓPRIO SETOR.
 PERMISSÃO PARA TRABALHOS ESPECIAL
Área: Matéria Prima - Utilidades Controle Nº: NIA

Setor Solicitante: Executante do Serviço:

Produção
Local onde o trabalho será executado: Setor: Produção
Matéria Prima - Utilidades
Data de abertura da PTE: Fim de semana Feriado Hora início: Hora término:
( X )Sim ( )Não ( X )Sim ( )Não

REVALIDAÇÃO DE PERMISSÃO PARA TRABALHO

APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
1ª REVALIDAÇÃO 2ª REVALIDAÇÃO 3ª REVALIDAÇÃO
Data: Início: Término: Data: Início: Término: Data: Início: Término:

Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC:

Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável:

Setor: Ramal: Setor: Ramal: Setor: Ramal:

Assinatura: Assinatura: Assinatura:

4ª REVALIDAÇÃO 5ª REVALIDAÇÃO 6ª REVALIDAÇÃO

Data: Início: Término: Data: Início: Término: Data: Início: Término:

Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC:

Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável:

Setor: Ramal: Setor: Ramal: Setor: Ramal:

Assinatura: Assinatura: Assinatura:

7ª REVALIDAÇÃO 8ª REVALIDAÇÃO 9ª REVALIDAÇÃO

Data: Início: Término: Data: Início: Término: Data: Início: Término:

Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC:

Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável:

Setor: Ramal: Setor: Ramal: Setor: Ramal:

Assinatura: Assinatura: Assinatura:

ENCERRAMENTO DO SERVIÇO
TRABALHO TERMINADO NA DATA PREVISTA? SIM NÃO
Observações: Término (hora):

Responsável pelo serviço – SGC Setor: Ramal: Assinatura

Responsável pela área – SGC Setor: Ramal: Assinatura

Responsável pelo serviço – Empreiteira Empresa: Ramal: Assinatura

COM AS ASSINATURAS ACIMA, DECLARO FECHADA A PTR (PERMISSÃO PARA TRABALHO DE RISCO), DEVENDO A MESMA SER
ARQUIVADA NO PRÓPRIO SETOR.