PERMISSÃO DE TRABALHO

DATA DE INÍCIO: ___ /___ / _____ DATA DO TÉRMINO: ____/____/_____

DADOS DA INSPEÇÃO
CLIENTE: TÉCNICO DE SEGURANÇA RESPONSÁVEL PELA P.T.:

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES:

A validade desta Permissão de Trabalho, foi definida em comum acordo entre todos envolvidos, por um período máximo de até 30 dias. A
prorrogação implica na emissão de uma nova Permissão para dar continuidade nos trabalhos. Esta autorização não poderá ser utilizada para
outros trabalhos, ainda que as características sejam semelhantes.
Todos os envolvidos na execução dos trabalhos, deverão ser orientados e/ou treinados quanto às precauções mínimas obrigatórias, assinando a
P.T. nos campos determinados.

1) RISCOS IDENTIFICADOS

Acionamento acidental Descarga elétrica / choque

Contato com produtos químicos Inalação de poeira

Inalação de vapores de solventes Inalação de fumos metálicos
Radiação não ionizante Queda de peças

Queda do trabalhador Ruído excessivo

Projeção de partículas volantes Incêndio / explosão

Contato com partes móveis de máquinas e equipamentos Outros riscos identificados _________________________________________________

2) EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL OBRIGATÓRIOS

Avental / mangote / perneira / blusão de raspa Avental de PVC

Sapato / Bota de segurança com biqueira de aço Sapato de segurança sem biqueira de aço

Óculos de segurança lentes incolor Óculos de segurança para oxicorte

Capacete de segurança Cinto de segurança tipo paraquedista

Talabarte duplo em “Y” Protetor auricular plug / abafador

Luvas de proteção adequadas ao risco Creme de proteção para pele

Macacão de tyvek Respirador para produtos químicos

Visor facial de policarbonato Máscara de Celeron para solda

Mangote de raspa Outros EPI’s necessários __________________________________________________

3) PROVIDÊNCIAS ADICIONAIS OBRIGATÓRIAS

Isolar e sinalizar área de trabalho Proteger abertura de pisos, canaletas, etc..

Realizar Diálogo de Segurança antes do início das atividades Realizar trabalhos com no mínimo em duas pessoas
Paralisação de atividades de alto risco Outras não mencionadas

4) MÁQUINAS, EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS AUTORIZADAS

Ferramentas manuais Furadeira / parafusadeira elétrica ou pneumática

Lixadeira / retificadeira Maçarico

Máquina de soldagem Guindauto (guincho, guindaste, munck, empilhadeira)

Ponte rolante, talhas, pórticos Andaime

Escadas portáteis Plataformas de elevação

Exaustor / sopradores (fontes diluidoras) Outras não mencionadas __________________________________________________

5) PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS EM ESPAÇO CONFINADO

Necessário à elaboração da Autorização para Trabalhos em Espaço Confinado (ATEC) Todos os funcionários devem ser treinados (vigia / trabalhador) conforme NR 33
Avaliar preliminarmente existência de produtos químicos no local Avaliar condições atmosféricas

Verificar condições de acesso e saída de emergência Manter o vigia junto a entrada ininterruptamente
Observar a necessidade do uso adequado dos EPI’s de acordo com o risco Não autorizar trabalhos a quente no local, se necessário for avaliar previamente

Manter no local equipamentos para atendimento de emergência Outras necessidades ______________________________________________________

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6) PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE PEÇAS E EQUIPAMENTOS

O operador deverá ser habilitado e autorizado para operar equipamentos de içamento Durante operação o operador deverá portar crachá de identificação

Os equipamentos de içamento/movimentação deverão possuir check list manutenção Os acessórios utilizados no içamento deverão apresentar condições satisfatórias de uso.
Durante o içamento de conjuntos/peças manter um perímetro seguro Fazer isolamento/sinalização do local onde será realizado o içamento

O equipamento deve ter a capacidade nominal proporcional a peça/equipamento içado Não içar cargas/equipamentos/materiais sobre pessoas
Executar a atividade com bastante cautela Outros _________________________________________________________________

7) PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO EM ALTURA

Instalar pontos de ancoragem e linhas de vida no local Ao utilizar escadas portáteis manter ângulo de 75º (1/4 da altura)

Eliminar objetos que possam cair sobre pessoas Fazer o isolamento e sinalização imediatamente abaixo
Utilizar escadas portáteis em condições satisfatórias de uso Utilizar andaime devidamente travado e se necessário estaiado

Amarrar as escadas portáteis na parte superior junto as peças ou conjuntos Plataformas de elevação devem ser adequadas e apresentar ckeck list de manutenção
Somente executar atividades com o uso do cinto de segurança devidamente travado Outras não mencionadas __________________________________________________

8) PROVIDÊNCIAS OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS COM EQUIPAMENTOS ELETROELETRÔNICOS

Os executantes deverão ser capacitados conforme NR10 Os executantes deverão estar devidamente trajados conforme NR 10
Instalar cartão/cadeado de bloqueio Constatar ausência de tensão utilizando multímetro

Retirar adornos pessoais e possíveis de energização Local deverá estar isento de uminade
Utilizar ferramentas devidamente isoladas e de acordo com a tensão Instalar aterramento temporário, quando aplicável

Proteger os elementos energizados na zona de risco/controlada Desligar o quadro geral de baixa tensão e/ou alta
Verificar se não existem cabos ou fios elétricos expostos Providenciar seccionamento da energia elétrica

Atentar-se para possibilidade de energia residual Trabalhar somente em duas ou mais pessoas

9) PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA SERVIÇO À QUENTE

Isolar área de trabalho com anteparos/fitas/cones Limitar presença de pessoas no local (somente autorizadas)

Detectar a presença de materiais inflamáveis e providenciar retirada Tornar inerte equipamentos linhas com nitrogênio/CO2

Prover o local com equipamentos de combate a incêndio Solicitar liberação onde houver antes do início das atividades

Verificar válvulas corta-chamas de cilindros de oxigênio e acetileno As mangueiras de gases deverão estar sem vazamentos

Se necessário avaliar os limites de explosividade no local Após término de do serviço a quente inspecionar o local

10) PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS COM PRODUTOS QUÍMICOS

Manter a ficha de emergência do produto químico no local de trabalho e FISPQ Armazenar produtos químicos em recipientes fechados e sinalizados

Isolar local de trabalho de fonte de calor e ignição Armazenar separadamente os produtos químicos incompatíveis

Utilizar o produto químico em recipientes adequados Identificar os recipientes para segregação

Verificar se não há vazamentos nos recipientes Instruir a todos quanto à destinação dos resíduos

Evitar excesso de produtos químicos nos locais de trabalho Outras não mencionadas __________________________________________________

RELAÇÃO DE FUNCIONÁRIOS ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE

OS EXECUTANTES PODERÃO INTERROMPER A ATIVIDADE SEMPRE QUE AS CONDIÇÕES APRESENTAREM PERIGO GRAVE E IMINENTE A SUA VIDA OU SAÚDE DEVENDO
PROCURAR SEU SUPERIOR IMEDIATO PARA AS DEVIDAS PROVIDÊNCIAS.
TODOS OS FUNCIONÁRIOS ABAIXO ASSINADO DECLARAM ESTAR CIENTES DOS RISCOS E CUIDADOS NECESSÁRIOS PARA EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES
Nome do funcionário Registro Funcional ou RG Assinatura / Ciente

Foi gerado lista adicional de funcionários envolvidos nesta atividade ? SIM NÃO
Este documento somente terá validade se estiver devidamente preenchido e assinado por todos profissionais envolvidos, após inspeção e avaliação criteriosa dos riscos no local do trabalho,
ficando sob responsabilidade da Supervisão e Técnico de Segurança o efetivo cumprimento dos procedimentos citados. O descumprimento desta Permissão de Trabalho é considerado falta
grave, podendo implicar na paralisação imediata das atividades e em medidas disciplinares aos funcionários conforme estabelecido na Legislação Vigente

RESPONSÁVEL PSB NO SITE TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

Nome: Nome:

Assinatura: Assinatura:

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