Referente à APR N.

PERMISSÃO PARA TRABALHOS PERIGOSOS - PTP

____________________
Esta PTP é válida somente quando assinada pelo Supervisor e liberada pelo profissinal da Gerenciadora de Saúde e Segurança, ou profissional de Segurança do Fornecedor de Serviços.

Deve ser emitida antes do trabalho especificado ser iniciado. Deve ser FIXADA próxima ao local de trabalho e ser encerrada após conclusão do mesmo .

Para as atividades de elétrica, escavações e içamentos com cargas com peso maior ou igual a 5 toneladas, a PTP deverá ser analisada e aprovada pela Gerenciadora de Saúde e Segurança e
Gerenciadora de Obras. Nas atividades que envolverem áreas operacionais da Samarco, um responsável da Samarco deverá analisar e também assinar a liberação para a atividade na PTP.

ÁREA: INÍCIO TÉRMINO

DATA: DATA:
HORA: HORA:
TRABALHO A SER REALIZADO:
INSTALAÇÕES ELÉTRICAS TRABALHO EM ALTURA TRABALHO EM TELHADO FONTES RADIOATIVAS SISTEMAS PRESSURIZADOS

ESCAVAÇÃO / PERFURAÇÃO SOLDA E CORTE COM OXIACETILENO CORTE COM LIXADEIRA TRABALHO SOBREPOSTO IÇAMENTO DE CARGAS

ESPAÇO CONFINADO SOLDA ELÉTRICA

Qualquer resposta NÃO deve ser justificada e seguida de medidas de prevenção de acidentes
suplementares no campo OUTRAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO NECESSÁRIAS
PROTEÇÃO CONTRA CHOQUE ELÉTRICO TRABALHO SOBRE TELHADOS
SIM NÃO SIM NÃO
Luva isoladora de eletricidade aprovada; Previsto o uso de cinto-paraquedista e trava-quedas fixados em cabo-guia de aço
Energia desligada, tagueada e bloqueada; O cabo-guia será fixado em estrutura definitiva da edificação
Verificado circuito de voltagem; Previsto o isolamento e sinalização do piso inferior
Inspecionados cabo de extensão e ferramentas elétricas A probabilidade de emanação de gases em processos industriais está controlada
O pessoal está devidamente qualificado, habilitado e treinado As condições climáticas ( ausência de chuvas e ventos fortes) estão adequadas para a realização da
para execução das atividades? atividade

Espaço livre de linhas/condutores elétricos;

Os painéis de distribuição estão trancados e chaves mantidas

com pessoal autorizado?

Tapete isolante;

As fontes de energia estão isoladas? TRABALHOS COM FONTES RADIOATIVAS

O uso de escada metálica está proibido? SIM NÃO

As ferramentas manuais estão com os devidos isolamentos? Realizado cálculo para determinação de área restrita

Sacador de fusível; Área de trabalho isolada e sinalizada;

Cabo ou polo de segurança desconectado;
Interruptor de falha de circuito de terra;
Existe APR para a atividade?
Aterramento elétrico.
TRABALHO SOBREPOSTO
SIM NÃO
Todas as alternativas para evitar o trabalho sobre-
posto foram avaliadas
Está previsto um sistema de sinalização e isolamen-
to para a realização da atividade
A instalação de anteparos contra queda de mate-
riais no piso inferior foi considerada
Ferramentas portáteis e manuais são amarradas
TRABALHOS EM ALTURA SUPERIOR À 02 METROS
SIM NÃO
Equipamentos de proteção foram inspecionados e estão em
perfeito estado de conservação?
Foi realizada a reunião para análise dos riscos antes do início
dos trabalhos?
Foi realizado o DDS antes da tarefa?
Os envolvidos conhecem e foram treianados no procedimento
de prevenção de quedas?
Os EPI´s necessários estão disponíveis?
Escadas inspecionadas antes de usar;
Todos os envolvidos estão em perfeitas condições físicas para
trabalhar em altura?
As plataformas de trabalho são mantidas limpas, secas e sem
obstrução?
Andaimes e plataformas estão afastados da rede elétrica?
Distância da área restrita atende requisito da CNEN;
Monitor de radiação está no local;
Empregados executantes do trabalho estão portanto filmes dosimétricos;
Supervisor de Radioproteção ou o RIA está presente no local;
Equipamentos para resgate de fonte estão no local;
Foi estabelecido um plano para realização do teste radiográfico e este foi aprovado
TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS
SIM NÃO
Medição de gases: CO: -----------, O2: ------------, Explosividade: ---------------
Ferramentas elétricas / iluminação- 12/24 volts - se identificada atmosfera explosiva
Realizado cálculo para determinação de área restrita
Equipamentos de emergência: respiradores autônomos, extintores e equipamento para resgate.
Exaustores e ventiladores para adequação da atmosfera do espaço confinado
Leu APR/procedimento aplicável?
Discutido método e risco no local?
Disponibilidade de equipamento de medição?
Equipamento drenado/lavado/purgado?
Tubulações desconectadas?
Pessoa de prontidão durante trabalho para atendimento de emergência
Equipamento raquetado?
Providenciado EPI´s?
Providenciado proteção térmica?

Escadas fixadas; Providenciado iluminação artificial?

Andaimes/plataformas inspecionados, em boas condições e
Providenciado iluminação a prova de explosão?
bem construídos?
Área de trabalho isolada e sinalizada; Providenciado isolamento do local?
Ferramentas e outros equipamentos guardados de modo
Providenciado ferramenta anti-faiscante?
seguro?

Cinto de segurança tipo paraquedista; Providenciado corda salva-vidas e cinto de segurança?

Corda/cabo de segurança e trava-queda; Sistema de TAG/ Bloqueio para sistemas elétrico, mecânico, pneumático, hidráulico e outros.
Rede/malha de proteção Medições de pressão arterial nos empregados que irão trabalhar em espaço confinado
Talabarte duplo com amortecimento CORTE DE PEÇAS METÁLICAS COM LIXADEIRA
SIM NÃO
Todas alternativas para a realização da atividade foram analisadas
Somente o empregado que realiza a tarefa está na área de risco e a área será isolada
O disco de corte/desbaste tem rotação ( rpm) compatível com a rotação da lixadeira
O disco utilizado para a atividade é novo
Proteções mecânicas e elétricas da lixadeira estão adequadas

Página 1
Esta previsto o ângulo de corte em 90º

Página 1

PERMISSÃO PARA TRABALHOS PERIGOSOS - PTP
IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS
SIM NÃO
O equipamento e acessórios foram inspecionados antes do uso?
O check-list foi preenchido?
O equipamento tem as especificações de carga máxima
permitida?
A carga a ser içada está devidamente amarrada?
A atividade está contemplada na APR
A atividade possui um plano de rigging ou plano de içamento
(cargas abaixo de 5 t; que não seja "Içamento Crítico")?
O operador e rigger são qualificados / autorizados?
As condições climáticas são favoráveis (vento, chuva etc)
A condição do solo é adequada?
O equipamento possui dispositivo de "by pass"? Se sim, possui
chave externa e está na posição "OFF"?
A área de içamento está devidamente isolada e sinalizada?
O equipamento está nivelado e patolado corretamente?
A operação possui sinaleiro? É qualificado / autorizado?
Há um sistema adequado de comunicação na atividade?
O manual do equipamento está a disposição do operador e em
língua portuguesa?
O plano de rigging ou plano de içamento está a disposição do
operador?
Não há condutores elétricos no raio de ação do equipamento? Há
um espaço livre de no mínimo 4 metros de redes elétricas?
A atividade exige o Plano de Rigging? Caso positivo, preencher o
Anexo I.
A atividade exige o Plano de içamento (cargas menores que 5 t e
que não seja classificado como "Içamento Crítico"? (ver PPM09)
Caso positivo, preencher o Anexo II.
TRABALHOS COM SISTEMAS PRESSURIZADOS
SIM NÃO
Todas as alternativas para evitar o trabalho no
sistema pressurizado foram analisadas.
É possível reduzir a pressão do sistema de modo a
reduzir impactos de um eventual incidente.
Foram tomadas medidas de proteção coletiva, tais
como a instalação de barreiras e anteparos.
A área de trabalho será adequadamente isolada.
Estão previstos recursos para controle de vaza-
mentos de material do sistema.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI
Capacete Luvas de raspa
Botina de segurança Bota de PVC
Óculos de segurança Cinto de segurança
Protetor auricular Máscara autônoma
Luvas de vaqueta Protetor facial
AÇÕES GERAIS
APR para a atividade está disponível
Bloqueio e etiquetagem concluídos
Ferramentas / equipamentos inspecionados
Limpeza / desobstrução / descontaminação
Condições meteorológicas favoráveis
OUTRAS MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS
Referente à APR N.
____________________
SOLDA E CORTE COM OXIACETILENO/SOLDA ELÉTRICA
SIM NÃO
Extintores de incêndio disponíveis onde será realizada a atividade
Os sprinkler, hidrantes e extintores estão funcionando?
Os equipamentos de trabalho a quente estão de acordo com o padrão do projeto?
Existe APR para essa atividade?
Os equipamentos de proteção estão em perfeito estado de conservação?
Área ventilada, e onde necessário previsto uso de ventiladores e exaustores
Previsto o isolamento da área, incluindo o uso de anteparos para raios ultravioleta
Cabos elétricos em condições adequadas de conservação e isolamento
Máquinas de solda com instalações adequadas, aterradas e protegidas contra intemperies
Os cilindros estão em áreas livres de faíscas ou resto de solda quente
Conjuntos de oxiacetileno livres de óleo ou graxa
Os empregados foram orientados a não utilizarem roupas sintéticas durante a atividade
Está previsto o uso de EPI´s para proteção dos olhos contra raios ultravioleta, inclusive para o
ajudante de solda.
O transporte por içamento de conjuntos oxi-acetileno é feito em gaiola apropriada
Combustíveis removidos, área limpa e livre de materiais inflamáveis
Cilindros e tanques desgaseificados e com medição de nível de explosividade;
Esta previsto o isolamento do piso inferior para trabalhos com corte e solda.
TRABALHOS DE ESCAVAÇÃO E PERFURAÇÃO
SIM NÃO
Existe um responsável técnico capacitado por todo o serviço de escavação e trincheiras
Os trabalhos de escavação superiores a 2m de profundidade possuim projeto específico.
As escavações instáveis superiores à 1,25 metros é feita em o ângulo seguro ou são utilizadas
escoramenos para a parede das valas
Nas escavações existem sinalizações e barreiras contra queda acidental de pessoas e veículos
Foi verificada a interferência com redes elétricas, hidráulicas, telefônia, gás (GLP), óleo , etc.
Quando existir cabos elétricos as escavações são realizadas com a energia desligada.
O material retirado da escavação será colocado, no mínimo a metade da profundidade
da escavação, distante da borda.
Máscara contra poeiras Blusão de raspa Outros (especificar
Máscara respiratória Perneira de raspa
Avental Protetor facial
Creme protetor Traje para eletricista - arco voltáico
Luva de PVC ou hexanol Respirador autônomo
Equipamentos de combate a incêndio posicionados Sinalização/isolamento instalados
Procedimentos/ desenhos consultados Iluminação local adequada
Proteção de aberturas pisos / laterais Trabalho no mínimo em dupla
Supervisão da área notificada Dispor de pessoa de stand - by
Tubulações isoladas com raquetes Ventilação / exaustão
Página 2
 Referente à APR N.
PERMISSÃO PARA TRABALHOS PERIGOSOS - PTP
____________________

PTP divulgada por: Assinatura:

LISTA DE DIVULGAÇÃO - EXECUTANTES

CHAPA NOME ASSINATURA

ASSINATURA DO SUPERVISOR / PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DA GERENCIADORA E DO FORNECEDOR

"Certifico que todas as exigências descritas nesta Permissão para Trabalhos Perigosos (PTP) serão atendidas, e que é seguro iniciar e realizar o trabalho especificado``.
APROVAÇÃO: DATA: _________________
LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL (FORNECEDOR): _____________________________________

SESMT (FORNECEDOR): __________________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ GERENCIADORA DE SEGURANÇA: ____________________________________

GERENCIADORA DE OBRAS: ________________________________________

ASSINATURAS DE REVALIDAÇÃO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL (FORNECEDOR): _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ GERENCIADORA OU SESMT (FORNECEDOR) : ________________________________

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL (FORNECEDOR): _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ GERENCIADORA OU SESMT (FORNECEDOR): ________________________________

CHECK LIST DE ENCERRAMENTO

Outras áreas / equipes informadas sobre o término da atividade Isolamento e sinalização removidas Energias religadas
Equipamento / instalação inspecionada Área desobstruída
Proteções recolocadas Área limpa e organizada
Etiquetas e cadeados de bloqueio retirados Resíduos acondicionados e identificados
Equipamemtos e instalações testadas Comando na posição desligado

ASSINATURAS DE ENCERRAMENTO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL (FORNECEDOR): _____________________________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ GERENCIADORA (S): ________________________________________________________

Página 3
Página 3
 ANEXO I Referente à APR N.

PERMISSÃO PARA TRABALHOS PERIGOSOS - PTP ____________________

Para todo içamento com carga igual ou maior a 5 toneladas, a PTP deverá ser assinada pelo SESMT do Fornecedor de Serviços, representante da
Gerenciadora de Saúde e Segurança, profissional habilitado da Gerenciadora de Obras e Engenheiro de Campo ou Rigger do Fornecedor de Serviços.
Também será obrigatório a apresentação do Plano de Rigging.
IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS - OBRIGATORIEDADE DE PTP/PLANO DE RIGGING

1. PESO DA CARGA MAIOR OU IGUAL A 5 TONELADAS 4. ATIVIDADES PRÓXIMAS A ÁREAS ENERGIZADAS/ESCAVAÇÕES

2. UTILIZAÇÃO SIMULTÂNEA DE DOIS GUINDASTES PARA A ATIVIDADE 5. CARGAS COM FORMAS GEOMÉTRICAS COMPLEXAS

3. ATIVIDADES COM INTERFERENCIAS NA ÁREA DE ISOLAMENTO 6. OUTRAS SITUAÇÕES: ____________________________________________________

FORNECEDOR DE SERVIÇOS - SESMT
NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

FORNECEDOR DE SERVIÇOS - ENGENHEIRO DE CAMPO/RIGGER

NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

GERENCIADORA DE OBRAS
NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

GERENCIADORA DE SAÚDE E SEGURANÇA

NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

PTP divulgada por: Assinatura:

LISTA DE DIVULGAÇÃO - EXECUTANTES

CHAPA NOME ASSINATURA

ASSINATURA DO SUPERVISOR / PROFISSIONAL DO SESMT DO FORNECEDOR DE SERVIÇOS

"Certifico que todas as exigências descritas nesta Permissão para Trabalhos Perigosos (PTP) serão atendidas, e que é seguro iniciar e realizar o trabalho especificado``.
APROVAÇÃO: DATA: _________________
LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ________________________________

ASSINATURAS DE REVALIDAÇÃO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

CHECK LIST DE ENCERRAMENTO

Outras áreas / equipes informadas sobre o término da atividade Isolamento e sinalização removidas Energias religadas
Equipamento / instalação inspecionada Área desobstruída
Proteções recolocadas Área limpa e organizada
Etiquetas e cadeados de bloqueio retirados Resíduos acondicionados e identificados
Equipamemtos e instalações testadas Comando na posição desligado

ASSINATURAS DE ENCERRAMENTO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

736304363.xlsIçamentos Rev.00 Página 3/3

 PRO 042925 - IÇAMENTO DE
ANEXO 04 CARGA
ANEXO 04
PLANO DE IÇAMENTO Rev. 00 de 08/08/23
IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS(CAMINHÃO MUNCK) - PLANO DE IÇAMENTO
1. INFORMAÇÕES

PLANO DE IÇAMENTO

DESENHO/CROQUI - IÇAMENTO

Equipamento/modelo: Capacidade nominal:

Local: Operador:

Descrição da Atividade:

DESENHO/CROQUI - IÇAMENTO

Observações (croqui/amarração)

RESPONSABILIDADES
Nome: (Responsável pelo Plano de Içamento) Fornecedor de Serviço: Assinatura:

Nome: (Oerador do equipamento) Fornecedor de Seviço: Assinatura:

Nome: (SESMT) Fornecedor de Seviço: Assinatura:

Auditado em (data) / por (nome):

736304363.xlsPlano de içamento - Munck Rev.00 Página 3/3

 ANEXO II - FOLHA 2 Referente à APR N.

PERMISSÃO PARA TRABALHOS PERIGOSOS - PTP ____________________

Para todo içamento com carga com peso menor que 5 t. (que não Içamento Crítico*), a PTP deverá ser elaborada em conjunto com o operador do equipamento, assinada pelo
responsável pela elaboração, pelo operador do equipamento e pelo SESMT do fornecedor de Serviços. (*) ver PPM09

IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS (GUINDASTE SEM CARRETA) - PLANO DE IÇAMENTO

1. INFORMAÇÕES

PLANO DE IÇAMENTO

DESENHO/CROQUI - IÇAMENTO

Equipamento/modelo: Capacidade nominal:

Local: Operador:

Descrição da Atividade:

DESENHO/CROQUI - IÇAMENTO

Observações (croqui/amarração)

RESPONSABILIDADES
Nome: (Responsável pelo Plano de Içamento) Fornecedor de Serviço: Assinatura:

Nome: (Oerador do equipamento) Fornecedor de Seviço: Assinatura:

Nome: (SESMT) Fornecedor de Seviço: Assinatura:

Auditado em (data) / por (nome):

 ANEXO IV - ELÉTRICA Referente à APR N.

PERMISSÃO PARA TRABALHOS PERIGOSOS - PTP ____________________

PROTEÇÃO CONTRA CHOQUE ELÉTRICO

PONTO DE BLOQUEIO:

IDENTIFICADO POR: FUNÇÃO: ASSINATURA:

VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DO BLOQUEIO

NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

Gerenciadora de Saúde e Segurança

NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

Gerenciadora de Obras
NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

PTP divulgada por: Assinatura:

LISTA DE DIVULGAÇÃO - EXECUTANTES

CHAPA ASSINATURA ASSINATURA

ASSINATURA DO SUPERVISOR / PROFISSIONAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO FORNECEDOR

"Certifico que todas as exigências descritas nesta Permissão para Trabalhos Perigosos (PTP) serão atendidas, e que é seguro iniciar e realizar o trabalho especificado``.
APROVAÇÃO: DATA: _________________
LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

ASSINATURAS DE REVALIDAÇÃO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

CHECK LIST DE ENCERRAMENTO

Outras áreas / equipes informadas sobre o término da atividade Isolamento e sinalização removidas Energias religadas
Equipamento / instalação inspecionada Área desobstruída
Proteções recolocadas Área limpa e organizada
Etiquetas e cadeados de bloqueio retirados Resíduos acondicionados e identificados
Equipamemtos e instalações testadas Comando na posição desligado

ASSINATURAS DE ENCERRAMENTO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

736304363.xlsElétrica Rev.00 Página 3/3

 Referente à APR N.
PERMISSÃO PARA TRABALHOS PERIGOSOS - PTP
____________________

ESCAVAÇÕES
VERIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES DA ESCAVAÇÃO

FORNECEDOR DE SERVIÇOS
NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

GERENCIADORA DE SAÚDE E SEGURANÇA

NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

GERENCIADORA DE OBRAS
NOME: FUNÇÃO: ASSINATURA:

PTP divulgada por: Assinatura:

LISTA DE DIVULGAÇÃO - EXECUTANTES

CHAPA NOME ASSINATURA

ASSINATURA DO SUPERVISOR / PROFISSIONAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO FORNECEDOR

"Certifico que todas as exigências descritas nesta Permissão para Trabalhos Perigosos (PTP) serão atendidas, e que é seguro iniciar e realizar o trabalho especificado``.
APROVAÇÃO: DATA: _________________
LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

ASSINATURAS DE REVALIDAÇÃO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

CHECK LIST DE ENCERRAMENTO

Outras áreas / equipes informadas sobre o término da atividade Isolamento e sinalização removidas Energias religadas
Equipamento / instalação inspecionada Área desobstruída
Proteções recolocadas Área limpa e organizada
Etiquetas e cadeados de bloqueio retirados Resíduos acondicionados e identificados
Equipamemtos e instalações testadas Comando na posição desligado

ASSINATURAS DE ENCERRAMENTO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

736304363.xlsEscavações Rev.00 Página 3/3