PT - PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL UTILIZAÇÃO DE

ESCADA

Data Inicial: Hora: Data de termino:

Nome da Empresa: Responsável :
Local de trabalho: Área avaliada:
Descrição do trabalho:

Perigos Potenciais:
( ) Queda diferença nível - Trabalho
( ) Queda de objetos em geral Tipo de escada : Altura:
em altura

( ) Piso escorregadio ( ) Queda de escada

Equipamentos de Proteção Individual Necessários

( ) Respirador para vapores
( ) Óculos de Segurança Incolor ( ) Luva Malha ( ) Linha de Vida Fixa
orgânicos
( ) Respiradores para gases
( ) Óculos de segurança lente escura ( ) Luva Vaqueta ( ) Placas Sinalização
ácidos

( ) Capacete com jugular - trabalho

( ) Protetor Auricular Plug ( ) Luva Látex ( ) Isolamento de Área
altura

( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) Protetor Auricular Concha ( ) Luva PVC ( ) Cones Sinalização

( ) Talabarte Y ou 2 talabartes ( ) Sapato c/ Biqueira ( ) Linha de Vida Móvel ( ) Fitas Sinalização

( ) Trava quedas ( ) Sapatos/ Biqueira ( ) Linha de Vida Fixa ( ) Placas de sinalização

( ) Corda ( ) Luva Raspa ( ) Cinta de ancoragem ( ) Outros

( ) Mosquetação ( ) Luva Nitrílica

Medidas Preventivas

( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o ( ) Embalar/amarrar peças para
trabalho transporte
( ) Manter dispositivos
( ) Manter áreas sinalizadas ou isoladas movimentação material em
condições adequadas
( ) Operador capacitado NR 35 e
( ) Informar pessoal da área e arredores
treinado (com certificado)
( ) Usar escadas de fibra em bom estado ( ) Homem base
Pessoas liberadas para trabalhar Assinatura
( ) Usar escada com pé de borracha/
( ) Utilizar linha de vida
antiderrapante
( ) Usar escada com pé ( ) Trabalho em altura em área
de borracha/ externa, verificar condições climáticas
antiderrapante favoráveis
( ) Usar escada com pé de borracha/
( ) Pontos de ancoragem
antiderrapante
( ) Trabalho em altura em área
( ) Prender escada
externa, verificar condições climáticas
extensível
favoráveis
Pessoas liberadas para trabalhar Assinatura

Todos os trabalhadores revisaram as condições da permissão de trabalho e estão adequadamente treinados para executar este trabalho. Eu revisei todos os itens
da PT e o local para ter certeza que está de acordo com o requerido; autorizando os trabalhadores os quais estão condicionados a esta permissão.
TÉRMINO DO TRABALHO
No. Item Sim Não NA
1 Todo o ferramental usado no serviço foi retirado da área?
 2 Todos os isolamentos foram removidos?
3 A área está limpa e organizada?
4 Toda a equipe que realizou o serviço está fora da área?
5 A área está em condições normais para operar?
Inspeção de término (Nome/ RE): Visto
Função/ turno: Data

Responsável Conferida TST Responsável Contratante