CÓDIGO: FOR SMS 011

ÁNALISE PRELIMINAR DE RISCOS E PERMISSÃO REV: 00

DE TRABALHO PÁGINA: 01/02

O.S: DATA: APR Nº PT Nº VALIDADE:

FONTES DE ENERGIA: ( ) MECÂNICA ( ) ELÉTRICA ( ) HIDRÁULICA ( ) PNEUMÁTICA ( ) OUTRAS __________

EM CASO DE EMERGÊNCIA LIGUE: 193 (BOMBEIROS) 192 (SAMU)

PERMISSÃO DE TRABALHO PARA: ( ) TRABALHO A QUENTE ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) TRABALHO ELÉTRICO ( )
PINTURA ( ) IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS ( ) TESTE DE CARGA ( ) OUTROS:

MÃO DE OBRA: ( ) INTERNA ( ) EXTERNA : ( ) CONTRATADO ( ) SUB-CONTRATADO _______________________

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

MÃO DE OBRA ENVOLVIDA:

RESPONSÁVEL:
PROCEDIMENTOS
1. Todas as atividades de fabricação, manutenção, reforma, que possuem risco significativo e que necessitam de uma Permissão de
Trabalho (PT), para a realização segura da produção.
2. A PT será emitida após a análise preliminar de riscos abaixo, e com as medidas de controle necessárias.
3. A validade da PT é estabelecida pelo responsável por sua emissão, e não poderá exceder o prazo de 30 dias, porém pode ser
revalidada por iguais períodos.
4. Ocorrendo paralisação dos trabalhos por motivo de não-conformidades, ou mudança do escopo de trabalho ou alguma nova
atividade não contemplada na PT, um novo documento deverá emitir uma nova quando do retorno das atividades.
5. Após o término do trabalho a PT deve ser entregue ao QSMS para arquivamento da mesma.
6. As recomendações estabelecidas na APR são obrigatórias quando a resposta for “sim” a pergunta da APR, quando não aplicável
marcar nos quadros respectivos. Se houver algum item não conforme o serviço não deverá ser liberada até a devida adequação
do item não conforme. Portanto o responsável pela supervisão dos trabalhos deverá providenciar a adequação de todos os itens
aplicáveis ao trabalho para posterior acionamento os responsáveis pela liberação da permissão de trabalho.

EPI/EPC NECESSÁRIOS
ÓCULOS DE
LUVA TRICOTADA MÁSCARA DE SOLDA PERNEIRA DE RASPA
SEGURANÇA
PROTETOR ÓCULOS DE LUVA DE
CREME DE PROTEÇÃO
AURICULAR MAÇARICO RASPA/VAQUETA
BOTINA DE CINTO DE
AVENTAL DE RASPA CABO GUIA
SEGURANÇA SEGURANÇA
ISOLAMENTO DE
PROTETOR FACIAL BLUSÃO DE RASPA BIOMBO
ÁREA/SINALIZAÇÃO
RESPIRADOR PFF1 - LUVA DE
LUVA TÉRMICA TRAVA QUEDAS
POEIRA PVC/LATEX/NITRILICA
RESPIRADOR PFF2 - ETIQUETA DE
BOTINA DE PVC MACACÃO RF
FUMOS, VO, NÉVOAS BLOQUEIO
CREME DE
OUTROS:
PROTEÇÃO
PRECAUÇÕES
TRABALHO EM ALTURA: TRABALHO A QUENTE:
( ) APTIDÃO PARA TRABALHO COMPROVADA PELA ASO
( ) LOCAL SINALIZADO E ISOLADO
( ) A CONSTRUÇÃO NÃO É COMBUSTÍVEL E NÃO POSSUI
( ) MEDIDAS DE CONTROLE CONTRA QUEDA DE MATERIAIS
REVESTIMENTO OU IMPERMEABILIZAÇÃO COMBUSTÍVEL
( ) AVALIAR SUSPENSÃO INERTE EM CASO DE QUEDA
( ) COMBUSTÍVEIS DO OUTRO LADO DA PAREDE FORAM
( ) CINTOS DE SEGURANÇA COM ABSORVEDOR DE ENERGIA
REMOVIDOS
( ) PONTOS DE ANCORAGEM CERTIFICADOS
( ) PISOS LIMPOS E VARRIDOS
( ) USO DE CAPACETE COM JUGULAR
( ) ATMOSFERA EXPLOSIVA NA ÁREA ELIMINADA
( ) USO DE SISTEMA DE COMUNICAÇÃO
( ) PISOS COMBUSTÍVEIS MOLHADOS E COBERTOS COM
( ) CINTOS DE SEGURANÇA COM DUPLO TALABARTE
LONA
( ) PLANO DE RESGATE PARA ATENDER EMERGÊNCIAS
( ) OUTROS:
( ) FUNCIONÁRIOS TREINADOS PARA O TRABALHO
( ) RECURSOS PARA ATENDER EMERGÊNCIAS

Medidas de Controle a serem adotadas:


ÁNALISE PRELIMINAR DE RISCOS E PERMISSÃO
DE TRABALHO
Verifique se as medidas de controle abaixo a serem adotadas de acordo com a classificação das fontes potenciais de riscos. Se for
identificado com “Não” qualquer dos itens relacionados a seguir, o trabalho não poderá ser realizado enquanto não forem
estabelecidas as medidas preventivas para evitar a ocorrência de qualquer tipo de incidente.
S N NA ISOLAMENTO/SINALIZAÇÃO DA ÁREA S N
A área a ser isolada foi definida pelo Supervisor da
área?
A área será devidamente isolada com correntes, fitas e
sinalização?
Caso haja interferência no tráfego de máquinas e
pessoas os responsáveis serão avisados?
Outros?
CONTROLE DE RISCOS E INCÊNDIO E EXPLOSÃO
S N NA
(Solda, Maçarico, Lixadeira, etc.)
Os funcionários utilizaram isqueiro de pedra para
acendimento do maçarico?
O conjunto oxiacentilêncio e maçarico estão em boas
condições (Cabos, mangueiras, válvulas de segurança,
alicate e jacaré)?
As mangueiras dos conjuntos de oxi-acentileno tem
válvulas de retrocesso de chama (reguladora pressão e
caneta)?
Os leitos de cabos elétricos, equipamentos, máquinas
S N
serão protegidos ou cobertos?
A frente de trabalho tem hidrante e extintor de incêndio
próximo e funcionando?
O local será isolado para impedir a passagem de
pessoas estranhas aos serviços?
Será instalada proteção tipo tapume contra radiação e
projeção de partículas?
Será retirado todo material combustível em volta do
local da solda, lixamento ou corte?
Será retirado materiais inflamáveis, combustíveis
(solventes, borracha, pó) sob, acima e atrás?
Todas as aberturas de parede e piso foram tampadas
ou cobertas?
Pisos impregnados com óleos, solventes ou pó foram
lavados ou varridos, principalmente sobre plataformas
ou piso elevados?
Foram removidos materiais combustível num raio de
10 metros. Caso contrário estão protegidos com lonas S N
resistentes a fogo com tapumes metálicas?
Haverá vigilância e fiscalização por 4 horas após o
término de serviço pelos brigadistas?
O operador da lixadeira estará com protetor facial,
avental, mangote, perneira e luva de raspa?
O soldador estará utilizando EPI’s (Máscara de solda,
blusão, luva, perneiras de raspa)?
O ajudante estará utilizando EPI’s (óculos de
segurança, avental, luva, perneiras de raspa)?
Será vistoriada a presença de gás inflamáveis em
canaletas, poços, tubulações?
Qual limite de explosividade detectado?
Outros? S N
FERRAMENTAS (Manuais, Elétricas, Pneumáticas,
S N NA
ETC.).
As ferramentas elétricas estão em boas condições de
conservação?
Os cabos elétricos estão em boas condições, sem
emendas?
As extensões e as tomadas estão em boas condições?
As proteções dos equipamentos estão em boas
S N
condições?
Outros?
S N NA MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS
As partes móveis estão devidamente protegidas?
A máquina será operada por pessoa autorizada?
A máquina deverá possuir dispositivo de parada de
emergência (Opcional)?
Serão analisados e protegidos todos os pontos que
possuem riscos de corte, prensamento?
Outros?
S N NA TRABALHO COM ESCADAS? S N
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NA CARGA SUSPENSA
O operador do equipamento de guindar está autorizado e
habilitado?
Há medidas de controle para evitar que pessoas entrem
embaixo de cargas suspensas?
O isolamento cobre toda área de movimentação?
A carga estará protegida de movimentos involuntários?
O equipamento suportará o peso do equipamento ou
máquina ser içado?
Não há risco de movimento involuntário da carga no
momento do içamento?
Os cabos de aço, fitas, estropos, eslingas e cordas serão
inspecionadas e aprovadas?
Outros?
NA CONTROLE DE FONTES DE ENERGIA
Todas as fontes de energia serão identificadas (elétrica,
pressão, térmica, química e mecânica).
Todas as fontes de energia serão desligadas, bloqueadas ou
aliviadas?
Todas as fontes de energia serão etiquetadas, bloqueadas e
travadas?
Os funcionários estão com os cadeados de segurança nos
suportes de travamentos de energia?
O sistema estará livre de qualquer tipo de energia residual
(elétrica, térmica, química, mecânica ou pressão hidráulica
ou pneumática)?
Os funcionários estão cientes que deverão retirar os
cadeados após o término do serviço?
Outros?
PRODUTOS QUÍMICOS (PINTURAS, LIMPEZA, CONT. DE
NA
PRAGAS, ETC.)
Em caso de acidentes, existe lava-olhos nas proximidades?
Os produtos químicos ou agrotóxicos possuir MSDS
(FISPQ) e foram aprovados pelo depto de meio ambiente e
segurança?
As pessoas serão informadas sobre os riscos, e estarão
protegidas corretamente para manuseio e aplicação dos
produtos conforme lista de EPI’s acima.
Os produtos químicos têm os rótulos ou embalagem de
movimentação possui as mesmas informações sobre os
riscos?
Existirá ventilação eliminando gases/ vapores com riscos à
saúde e perigo de incêndio e exposição?
Outros?
NA 5 S / HOUSEKEEPING
A área de trabalho estará livre de materiais que podem
oferecer riscos de acidentes?
A área será entregue de forma organizada e limpa?
O armazenamento dos materiais será feito de forma correta?
Outros?
GERAÇÃO DE RESÍDUOS E RISCOS DE CONTAMINAÇÃO
NA
DO MEIO AMBIENTE
Possui permissão para remoção de asbestos, remoção de
tintas?
A forma de acondicionamento de resíduos foi aprovada pelo
depto de Meio Ambiente?
Os recipientes estão identificados?
Os resíduos serão depositados em local aprovado pelo
depto de Meio Ambiente?
Haverá pessoal treinado para aplicação do procedimento de
emergências químicas?
Não será permitido o descarte de produtos químicos em
canaletas, tubulações, ralos, etc. sem a permissão do depto
Meio Ambiente?
Outros?
NA ANDAIMES
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Escadas simples ou extensível tem no máx. 7 metros Andaime está conforme norma da NR 18 com escada de
de comprimento? acesso, guarda-corpo e rodapé?
A escada tem corda na extremidade para amarração da Será instalado o trava-quedas para uso de cinto de duplo
mesma? Talarbate para montagem e subida?
A escada é de boa qualidade, sem nós e rachaduras e
A área abaixo será isolada adequadamente e sinalizada?
sem pinturas?
O serviço com escada será feito para serviços de A plataforma estará completa e em boas condições de
pequeno porte ou acesso? conservação?
Não será escada metálica para execução de serviços
Quanto acima de 6 metros os andaimes serão amarrados?
com riscos elétricos?
A escada não será colocada perto de porta ou Será inspecionada a área em busca de riscos com máquina
circulação de pessoas? ligada, movimento etc.?
A escada não deve ser colocada perto de abertura ou Será desligado as fontes de energia de ponte rolante e
vão? outros circuitos elétricos?
A escada é dotada de sapata e degraus Tem estrutura adequada para fixação dos cintos de
antiderrapantes e está apoiada em piso resistente? segurança?
A escada extensível tem dispositivo limitador de curso Necessita de instalação de cabo guia (linha de vida) para
e sobreposição de 1m no mínimo? fixar o cinto de segurança?
Os funcionários foram treinados em trabalho seguro em
O funcionário estará usando o cinto de segurança?
altura?
Os funcionários fizeram exames específicos para subir em
O funcionário sabe que a inclinação tem que ser
altura e estão autorizados pelo depto médico da empresa e
aproximadamente 1/3 de altura da mesma?
exame de pressão alta – no dia da execução do serviço?
Outros? Outros?
TRABALHO EM TELHADO OU ESTRUTURAS
S N NA OBSERVAÇÃO:
METÁLICAS
O trajeto está seguro com plataforma metálica até o
local de trabalho sobre o telhado?
Este trajeto tem cabo guia ou o trava-quedas horizontal
para acesso a área sobre o telhado?
O local de trabalho tem plataforma adequada e sistema
de cabo guia ou trava-queda?
A área sob o telhado está isolada, as máquinas
paradas e desligadas?
As estruturas metálicas estão com suportes e cabos
guia adequados para o trabalho?
Os cabos guias tem diâmetros no mínimo 9mm?
Existe acesso adequado com escadas ou andaimes
amarrados para acessar o telhado?
Outros?

NOMES DOS FUNCIONÁRIOS QUE EXECUTARAM OS SERVIÇOS E ESTÃO CIENTES DAS RECOMENDAÇÕES:
SETOR/ SETOR/
NOME DO FUNCIONÁRIO ASSINATURA NOME DO FUNCIONÁRIO ASSINATURA
EMPRESA EMPRESA

RESPONSÁVEIS PELA ANÁLISE DE RISCO E LIBERAÇÃO REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO

RESPONSÁVEL NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL: DATA FINAL: DATA:
DA ÁREA
VISTO:
OPERACIONAL
PROFISSIONAL NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL: DATA FINAL: DATA:
DE SEGURANÇA
VISTO:
DO TRABALHO