Este documento tem por objetivo listar os campos mínimos que o formulário de PT deve conter, bem como as instruções de

preenchimento.

• Os campos mínimos do formulário de PT são:

− Data,hora, área, local do Trabalho;
− Número de pessoas envolvidas na tarefa;
− Descrição (o que será feito/recursos utilizados);
− Produtos envolvidos ou próximos ao serviço;
− Identificação dos perigos (ex.: ruído, atmosfera IPVS, soterramento, trabalho em altura, etc.);

− Medidas preventivas (ex.: elaborar ART, isolamento de área, bloqueios de energias perigosas necessários, avisos a áreas
possivelmente afetadas, extintor, etc.);
− Proteção pessoal (descrição dos EPI’s e EPC’s necessários à atividade);
− Solicitação de bloqueio de energias perigosas;
− Responsável pelo bloqueio e controle da energia perigosa (Nome, Matrícula, Hora, Assinatura);
− Recomendações complementares;
− Termo de compromisso dos executantes (deve conter: Nome, Matrícula, Empresa/área, Hora, Assinatura);
− Identificação da(s) PTE(s) a ser(em) utilizada(s) para a realização da atividade;
− Número do formulário da PTE correspondente;
− Checagem da necessidade de emissão de APT;
− Aprovação do Emitente, aprovação do Executante Credenciado;
− Revalidação, baixa da PT (onde deve constar campo para assinatura do Emitente e do Executante Credenciado);
− Anexos (se necessário anexar formulário de liberações específicas).

• A área que onde se encontra o equipamento/sistema é responsável pela preparação operacional e

disponibilização do local para a realização do trabalho. O Emitente (responsável da área devidamente treinado e
capacitado) dará início ao preenchimento do documento de PT e, conforme o tipo de serviço especial a ser
executado, inicia o preenchimento da(s) PTE(s) específica(s).

• Ositens referentes a riscos, medidas preventivas e proteção pessoal, deverão ser discutidos e preenchidos em
conjunto entre o Emitente, o Executante Credenciado e os Executantes. A planilha de ART dever ser consultada.

• Todosos campos devem ser preenchidos de forma legível e sem rasuras e/ou emendas. Ocorrendo esses tipos
de não conformidade o documento deverá ser anulado.

• A PT é válida somente para o local, hora e trabalho descrito no formulário.

•A descrição do trabalho deverá ser de fácil entendimento.

•Aaprovação se dará no próprio local em que será realizado o trabalho, com a presença do emitente e do
Executante Credenciado. O Emitente e o Executante Credenciado deverão assinar a PT neste momento.

•O número de série da(s) PTE(s) deve constar na PT correspondente.

•A 1ª via da PT deverá permanecer visível e próxima ao local que está sendo executado o trabalho, protegido
contra intempéries. A 2ª via da PT permanecerá na área responsável pela liberação durante a execução do
serviço.
 PT - PERMISSÃO PARA TRABALHO

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PERMISSÃO PARA TRABALHO Classificação: uso interno
Rev.02 - 07/2018
Local da obra: Ed. Sunset. Vila Velha -ES Atividades que necessitam de
PTC - Permissão de Trabalho Crítico

Descrição do Serviço: Manutenção de faixada

Espaço Confinado
Serviços Elétricos
Testes Radiográficos
Serviço em Altura (Acima 2mt)
Período das atividades Hora inicial Tipo de Serviço Movimentação De Carga
Explosivos e Detonação
Abertura de Linha /
De: 09/10/2023 A Frio Equipamentos

Até: 13/10/2023
07:00 às 18:00 A Quente
Serviço a Quente
Escavação / Demolição

Produtos envolvidos ou próximo ao local do Serviço

ÁGUA GASOLINA GLP DIESEL H2S N2 OUTROS PU, TINTA
VAPOR GÁS NATURAL OLEO AMÔNIA CO ENXOFRE
Identificação dos Perigos / Riscos
De processo (presença de) De Acidentes típicos (Agentes Mecânicos) De Exposição a ( A Agente Ocupacionais)
Produtos inflamáveis Aprisionamento Vapores / Gases / Poeiras
Produtos corrosivos Contato com superfícies quentes Ruído
Lama ferruginosa/ Desmoronamento Radiação Ionizante (Gamagrafia/ Medidores
Carepa Exposição a corrente elétrica Radiativos)
Não se Aplica Tubulação subterrânea Alta Temperatura
Soterramento (Escavação abaixo de 1,5 m) Baixa Temperatura
Trabalho em altura abaixo de 2,0 metros Microorganismos
Trabalho em altura acima de 2,0 Metros Não Se Aplica
Outros

Gerenciamento Dos Riscos - Ações Preventivas e/ou de Proteção

Equipamento Área e/ou Ambiente Controle
Outras Ações de Preveção/Controle De Exposição a Agentes Ocupacionais
Controle na Fonte no Meio
Bloqueado Áreas avisadas Andaime e escada liberados Sistema energizado
Drenado Área isolada Aterramento Desernegizado e com cadeado
Despressurizado Área sinalizada Corta-chamas Voltagem _________ V
Purgado com N2 Área evadida Extintor (Tipo) ______________ Terra
Lavado Canaleta e funis cobertos Ferramentas anti-faiscante Trabalhadores próximos a fontes
Neutralizado Iluminação adequada FISPQ disponível para consulta elétricas devidamente orientados
Raqueteado Manter a área molhada Hidrante Nº ________________ sobre os Riscos e Medidas de
Desconectado Chuveiro de emergência Proteção com DR Controle
Travado mais próximo? Lanterna a prova de explosão Responsável:___________________
Explosividade 0% ______________________ Mangueira de água pressurizada ____
O2 de 19,5 A 23% Não se Aplica Válvula bloqueada e etiquetada
Não se Aplica Outros________________ Explosímetro calibrado e testado
Outros Ancorado Não se Aplica Equipamentos
Outros CHECK LIST CADEIRA
Máquina E Carga
SUSPENSA.
Empilhadeira
Parafusadeira Pneumática
Martelete / Serra Circular
Outros : Cadeira suspensa /
Andaime suspenso

EPI / EPC Necessários para Execução do Serviço (Controle no Pessoal)

Avental de raspa
Bota com biqueira e
palmilha
Bota de PVC
Cabo guia
Capacete com jugular
Capuz PVC com Visor
Cinto de seg. com talabarte
duplo
Conjunto autônomo
Luva anti-choque
Luva - Tipo Hyflex
Luva de PVC
Luva de raspa cano curto
Luva de raspa cano
longo
Luva de vaqueta
Respirador com cartucho
químico
Respirador descartável
Máscara de soldador Protetor Auricular - Tipo Concha
Máscara facial inteira Protetor facial
Máscara semi-facial Roupa classe
Óculos incolor Roupa para eletricista
Óculos com proteção UV Roupa Tyvek
Óculos de maçariqueiro Sistema ar de mandado
Peneira de raspa Não Se Aplica
Protetor auricular - Tipo Plug Outros: TRAVA QUEDAS

OBS: Interromper o Serviço em Caso de Condição de Risco com Iminência de Acidente.

Analisamos e Controlamos os Riscos Envolvidos e Validamos a Presente PT
Emitente Emitente
Nome: Igor Monte
Mat: Ass: Mat: Ass:
Líder / Supervisor
Téc. de Segurança Emitente Emitente
Nome: Nome:

Mat: Mat: Ass:

Emitente Executante
Revalidação
Nome: Nome:
Data:
Mat: Ass: Mat: Ass:
Finalização de Serviço pelo Emitente e pelo Executante
Data final: Concluído Local limpo e em ordem? Sim Não
Hora final: Não concluído Motivo:

Executante: A Emitente: Ass: