PERMISSÃO PARA TRABALHO EM Nº

RISCO Data Horário

CESBE
Local do Trabalho Recusa do Trabalho
Sim Não
Equipamento / Linha Motivo

Descrição do Trabalho que será realizado

TIPO DE SERVIÇO
Trabalho a Frio Trabalho a Quente Ambiente Confinado Altura Escavações Eletricidade Gamagrafia
RISCOS POTENCIAIS
Vapores e Gases Tóxicos Atropelamento
Produtos Corrosivos Umidade
Produtos Tóxicos Energia Elétrica Queda de Altura Estilhaço no olho

Produtos Inflamáveis Pressões Elevadas Prensamento

Poeiras Temperaturas Elevadas Radiação Ionizante
EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
Soldas / Maçaricos Lixadeiras / Furadeiras Ferramentas Pneumáticas Ferramentas Manuais Guindaste
RESPONSÁVEL DA ÁREA RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO

Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas Raquetear a entrada e saída de fluídos

Limpar equipamentos / linhas Emitir cartão de segurança dos executantes (Cartão Verde)
Chuveiro de Emergência disponível e em funcionamento Retirar correntes, correias de transmissão etc.
Solicitar bloqueio dos equip. e verificar cartões dos executantes
Aterrar eletricamente equipamentos, linhas e ferramentas
Solicitar APR do responsável pela execução Verificar acesso e saída de pessoas / equipamentos
Verificar acesso e saída de pessoas e informar pessoal da área
Proteger canaletas, esgotos, bueiros e aberturas
Solicitar bloqueio da fonte por radioativa por membro SIR Treinamento e orientação sobre o uso com martelete pneumático.
Verificar cartões de bloqueio da fonte radioativa
Precauções obrigatórias para Trabalho a Quente
Detectar presença de inflamáveis / Produtos Químicos Isolar/sinalizar áreas de trabalho com água, chapas, mantas
Prover equipamentos de combate à incêndio Verificar válvulas corta chamas de Oxiacetileno
Solicitar presença / liberação do Operador Solicitar presença / liberação do Operador
Precauções obrigatórias para Ambiente Confinado
Solicitar avaliação ambiental/explosividade - SESMET/ Operador
Manter observador permanente
Lavar, purgar, drenar, raquetear, e resfriar equipamento Instalar ventilador / exaustor no local
Providenciar sistema de exaustão de ar (Lamb's e/ou exaustor)
Iluminação de 12 ou 24 volts (Prova de Explosão)
Precauções obrigatórias para Trabalho em Altura
Avaliar risco de queda de objetos sobre pessoas Verificar estab./travamento dos andaimes/estaiamento das torres
Verificar isolamento / sinalização Pranchões de madeira fixados (Andaime)
Verificar estaiamento correto das torres Verificar instalação de guarda corpo
Instruir sobre o uso correto do falcão Instalar cabos guias e trava quedas nos andaimes e torres
Verificar que todas as ferramentas estejam amarradas
Verificar cabo guia para trabalho em bandejas / pipe - rack
Realizar isolamento / sinalização
Trabalhos em Gamagrafia (Segurança do Trabalho)
Aprovação da Segurança do Trabalho Equipe dotada com dosímetro individual
Sinalização / isolamento Sinalização / isolamento adequado
Sistema de Comunicação Equipamento de aferição
Precauções obrigatórias para Escavações
Verificar existência de eletrodutos, tubos e galerias Manter escavações escoradas a partir de 1,25 metros
Verificar sinalização/ isolamento Saídas de emergência com escadas / cordas
Realizar isolamento / sinalização
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / ESPECIAIS

Máscara:filtro/autônoma/ar/soldaLuvas:couro / PVC / alta tensão Cordas: nilon / cizal

Avental: raspa/ PVC/ plumbífero Cinto de Seg. Paraquedista Trava-quedas Abafador de Ruido Tipo concha.
Botas de Couro / PVC / BorrachaConjunto anti-ácido/ tyvek Protetor Auricular Camisa manga longa
Capacete com jugular Prot. Facial acoplado ao capaceteÓculos de Seg. de Impacto Capacete
APROVAÇÃO DA PTR TIME / ÁREA RAMAL / CANAL ASSINATURA
Responsável pela Área

Responsável pela Execução dos Trabalhos

Responsável pela Segurança do Trabalho

Responsável pela Emissão

SEGURANÇA DO TRABALHO / OPERADOR (Somente para Avaliação Ambiental, Ambientes Confinados e Trabalhos a Quente)
Tipo Limite Toler. Valor Hora Visto Valor Hora Visto Observações
Oxigênio 19 a 21%
L.E. 0%
H2S 8 ppm
Geiger
CONCLUSÃO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA PTR
0218 - Rev. 0 - Nov / 2001

Responsável Assinatura Data Horário

Pela Área

Pela Execução
Pela Segurança
Pela Emissão Validade:
Emitir em 04 vias - 1º via - Emitente - 2º via - Responsável pela Execusão - 3º via - Responsável pela Área - 4º via - Segurança do Trabalho
 Cópias em papel: Antes do uso verificar a valiadade no sistema OT 2.A.707ed.01 - Anexo 1

DATA HORÁRIO
PERMISSÃO DE TRABALHO - PT

Local do Trabalho: Nº PT:

Área / Equipamento:

Descrição do Trabalho que será realizado:

TIPO DE TRABALHO
Eletricidade Soldas / Corte Maçarico Mov. De Cargas/ Carregamento Altura >2,0m
Ambiente Confinado Produtos Químicos Escavação Montagem de Andaimes __________________
RISCOS POTENCIAIS
Fumos Metálicos Atropelamento Ruído Químico (Óleo e Graxa)
Produtos Tóxicos Energia Elétrica Queda de Altura/Colisão Vazamento/derramamento
Produtos Inflamáveis Deficiência de Oxigênio Prensamento Esmagamentos/escoriações
Poeiras Queimadura Radiação Não Ionizante Queda de Objetos
EQUIPAMENTO(S) MÁQUINAS(S) UTILIZADO(S)

Lixadeiras / Furadeiras Retroescavadeira Ferramentas Manuais Máquinas de Solda Guindaste Maçarico

Precauções obrigatórias para Trabalho com PQ's Precauções obrigatórias para Trabalhos em eletricidade
Manter longe de chamas abertas e fontes de ignição Verificar a documentação dos executantes (habilitações)
Armazenar e identificar os agentes químicos em recipientes Todas as fontes elétricas, mecânicas e térmicas foram anuladas
Evitar qualquer contato com o corpo humano Utilizar ferramentas e equip. dentro das normas técnicas
Não inalar os vapores e evitar o contato com a pele e olhos Detector de tensão adequado, Multímetro, Voltímetro
Ler e divulgar a sua FISPQ(Ficha de Segurança de PQ'S) Utilizar Luva de Borracha para baixa tensão
_____________________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
Precauções obrigatórias para Trabalho a Quente ou a Frio
Instalar ventilação local exaustora dos fumos metálicos Instalar biombos de isolamentos (material incombustivel)
Cessar as operações se surgirem condições inseguras Inspecionar as Máquinas e Equipamentos
Isolar inflamáveis e produtos químicos existentes no local Exigir válvula contra retrocesso de chama (maçarico/cilindro)
Aterrar elétricamente os equipamentos Usar equipamento de proteção individual exigido
Precauções obrigatórias para Trabalho em Altura > 2,00 m
Avaliar risco de queda de objetos sobre pessoas Pranchões de madeira fixados (andaime)
Manter as ferramentas em uso amarradas Capacitação e Treinamento conforme NR-35
Verificar estab./travamento dos andaimes/torres/escadas Cinto de segurança tipo paraquedista com talabarte duplo
Verificar instalação de guarda corpo Isolar e sinalizar área de trabalho
Precauções obrigatórias para Ambiente Confinado
Capacitação e Treinamento conforme NR-33 Manter todas as saídas de emergências desobstuídas
Manter observador permanente Manter escada ou rampa para saída de emergência
Instalar ventilador / exaustor no local Uso do detector multigás para O2,H2S,CO e Gás Combustível
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / COLETIVA

Máscara ________________ Cinto de Seg. pára-quedista Avental: raspa/ PVC Óculos Maçariqueiro
Protetor Auricular Conjunto Tyvek/ macacão Mangote de raspa Creme protetor
Bota de Segurança Biq.Aço Protetor Facial Perneira de raspa Extintor
Luva de vaqueta Cordas: Nylon / cizal Luva de raspa
Capacete com jugular Trava-quedas Óculos de Segurança
LIBERAÇÃO DOS TRABALHOS
Período de Validade: de ______/______/_______ a ______/_______/________

SESMT (Liberação) Encarregado Responsável

Nome: Nome: Nome:
NENHUM SERVIÇO É TÃO IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA

fl. 1/2
 Cópias em papel: Antes do uso verificar a valiadade no sistema OT 2.A.707ed.01 - Anexo 1

PERMISSÃO DE TRABALHO - PT

PROVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES RESPONSÁVEL

EXECUTANTES ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE: ASSINATURA

1- 15-
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5- 19-
6- 20-
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8- 22-
9- 23-
10- 24-
11- 25-
12- 26-
13- 27-
14- 28-
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TODAS AS ATIVIDADES
ISOLAR E SINALIZAR A ÁREA DE TRABALHO COM CONES E FITAS CONFORME TRABALHO
UTILIZAR FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS ORIGINAIS SEM ADAPTAÇÕES OU IMPROVISAÇÕES
SEGUIR AS "RECOMENDAÇÕES BÁSICAS DE SEGURANÇA"
REVALIDAÇÃO PT / SEGURANÇA DO TRABALHO
Revalidação Nome / Assinatura Data Horário
Segurança do Trabalho
Responsável da área
Executantes do Trabalho
REVALIDAÇÃO PT / SEGURANÇA DO TRABALHO
Revalidação Nome / Assinatura Data Horário
Segurança do Trabalho
Responsável da área
Executantes do Trabalho
REVALIDAÇÃO PT / SEGURANÇA DO TRABALHO
Revalidação Nome / Assinatura Data Horário
Segurança do Trabalho
Responsável da área
Executantes do Trabalho
REVALIDAÇÃO PT / SEGURANÇA DO TRABALHO
Revalidação Nome / Assinatura Data Horário
Segurança do Trabalho
Responsável da área
Executantes do Trabalho
Ramais úteis: Bombeiros: 190 fl. 2/2
Segurança do Trabalho: Djalma TST
Ao término da atividade, este documento deverá ser entregue na Segurança do Trabalho