Código:

FORMULARIO
FRM003-POP00401
Versão:
PERMISSÃO DE TRABALHO À QUENTE
2
Nome do solicitante:
EXECUÇÃO
Local de trabalho: Número da PT :
Data: _____/_____/______
Descrição do trabalho: Hora Inicio:______:______
Hora Término:_____:_____

Sim Não N/A Equipamentos Específicos a serem utilizados Sim Não N/A Condições para iniciar o trabalho
Solda Elétrica Liquidos inflamáveis, pós combustíveis foram removidos.
Solda Hidrogênio Afastar materiais num raio de 11 m do local de trabalho
Ferro de Solda Proteger materiais combustíveis que não podem ser removidos.
Ferro Elétrico Materiais combustíveis do outro lado da parede foram removidos.
Furadeira Proteger ou fechar dutos que podem carregar fagulhas para outros locais.
Oxi-Corte Informado ao Supervisor sobre a realização do serviço.
Serra Elétrica Inspecionar ponteiros e marretas (sem rebarbas).
Maquina de Esmerilhar Assegurar que os combustíveis foram os removidos.
Maquina Jato de areia Drenar, lavar, purgar, limpar, flangear a cego, desligar, bloquear equipamento operado.
Martele Paralisar trabalhos próximos do local
Equipamentos perfeito estado Limpar, isolar, demarcar área de trabalho
Outros Equipamentos Verificar acesso e saída de pessoal equipamentos
Aterrar eletricamente equipamentos/linhas / ferramentas
Verificar todos equipamentos se estão em perfeito estado
Sim Não N/A Extintores Necessários Avaliar a existência de dutos ou eletrodutos no piso/teto e paredes.
Extintor Água Pressurizada Controlar as fagulhas de solda com lona ou neblina de água.
Extintor de PQS Usar ferramentas anti-faiscantes.
Extintor de CO2 Aterramento.
Saídas desobstruídas Verificado válvulas corta chama, mangueiras de oxigênio e acetileno.
Hidrante Check list conjunto de oxi-corte foi realizado.
Alarme de incêndio Local possui uma bancada adequada para atividade de corte.
Há brigadista no local Local esta dotado de manta anti-chama ou tapume.

Sim Não N/A Trabalho em equipamentos enclausurados.

Equipamentos enclausurados estão livres de materiais combustíveis.
Recipientes estão purgados de líquidos e vapores inflamáveis.
Vaso tubulações e equipamentos pressurizados foram retirados de serviço isolados e ventilados.

Sim Não N/A Equipamentos de proteção obrigatório à execução do trabalho

Capacete ( ) Óculos ( ) Bota de segurança com biqueira PVC ( )
Roupas de saneamento ( ) Impermeáveis ( )
Avental e mangote de raspa ( ) Perneira raspa ( )
Cinto de segurança c/ 2 talabartes ( )
Protetor auricular ( ) Protetor Facial ( )
Luvas / vaqueta / Raspa ( ) Mascara Descartável PFF2 ( )
Máscara com ar de linha ( ) Cilindro ( )
Máscara com filtros: Facial ( ) Semi facial ( )
Máscara para solda ( )

Autorizações - Reconhecemos que as medidas de prevenção à acidentes foram tomadas para a realização deste serviço com total segurança. Todos estão cientes que se ocorrer qualquer
alteração nas características do local, ficando em desacordo com esta permissão de trabalho, implicará na paralisação imediata do serviço e na realização de uma nova análise de segurança.
Conhecemos e informamos aos colaboradores envolvidos as normas internas de segurança da Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S/A

A área de trabalho a quente deve ser monitorada após o termino da atividade.

Realizado inspeção após 30 min ( ) Responsável pela Inspeção: __________________________
Realizado Inspeção após 60 min ( ) Responsável pela Inspeção: __________________________

Anotações especificas para execução do trabalho:

________________________________________________________________

Relação de funcionários e Assinatura:

Responsável ou solicitante da atividade Responsável pela execução acompanhamento do trabalho Responsável pela equipe executante

Encerramento
Autorizamos a remoção das medidas de segurança adotadas no inicio dos trabalhos
O Serviço foi concluído com êxito e a área se encontra nas suas características originais liberada para desenvolver suas atividade rotineiras
O Trabalho não foi concluído e terá continuidade posteriormente com uma nova PT

Responsável pelo encerramento do serviço Assinatura Data/ Horário