PERMISSÃO DE TRABALHO Rev.

15 - 10/01/2024

1 - IDENTIFICAÇÃO DO SERVIÇO (Preenchido por: Responsável pelo Serviço).

1. Data: 2. Hora preenchimento PT: 3. Hora de início da Tarefa: 4.Hora de término da Tarefa:
5. Nº do contrato (contratadas): 6. Número da OM: 7. Gerência Geral/Área:
8. Solicitante: 9. Área da ALBRAS e/ou Contratada que executará a Tarefa:
10. Local da Tarefa:
11.Tarefa a ser executado:
12. ART, SOP, LPP, PRO ou OM para Execução da Tarefa (Número e Descrição):
13. Descrever a CADEIA DE AJUDA da equipe por frente de serviço (Nome e nº p/ contato):
2 - IDENTIFICAÇÃO DOS ASPECTOS DE MEIO AMBIENTE
(Preenchido por: Responsável pelo Serviço): QUANDO A RESPOSTA FOR NÃO, A TAREFA NÃO DEVERÁ SER LIBERADA PARA EXECUÇÃO
Escrever (S) para sim, (N) para não, (N/A) para não se aplica.
POTENCIAL DE VAZAMENTO EMISSÃO ATMOSFÉRICA GERAÇÃO DE RESÍDUOS

Água potável e/ou Industrial?
Óleo combustível e/ou
hidráulico?
(Preenchido por: Responsável pelo Serviço): QUANDO A RESPOSTA FOR NÃO, A TAREFA NÃO DEVERÁ SER LIBERADA PARA EXECUÇÃO
EQUIPAMENTOS / FERRAMENTAS
Equipamento pesado? Veículo
motorizado?
Utilização de escada tipo A ou
extensível?
Guindaste? Guindauto?
Plataforma elevatória?
Movimentação inadvertida
devido campo magnético?
Içamento manual? Içamento
com equipamento?
Veículos/equipamentos com
restrições/campo magnético?
As ferramentas manuais
adaptadas e elétricas, estão
aprovadas?
(Preenchido por: Responsável pelo Serviço): QUANDO A RESPOSTA FOR NÃO, A TAREFA NÃO DEVERÁ SER LIBERADA PARA EXECUÇÃO
OLHOS
Óculos de segurança?
Protetor facial? Máscara de
solda?
CORPO / CABEÇA / PROTEÇÃO
RESPIRATÓRIA/OUVIDOS
Vestimenta para agente químico
(TYVECK)?
Vestimenta retardante a chama?
Balaclava retardante chama?
Capacete com jugular?
Respirador descartável PFF-2?
Respirador semifacial com
cartucho? Qual?
Vestimenta de
raspa(blusão/magote/avental/
perneira)?
Efluente doméstico (esgoto)?
Efluente industrial?
3 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS E RISCOS
Escrever (S) para sim, (N) para não, (N/A) para não se aplica.
TROPEÇO/ESCORREGÃO / QUEDA
Superfície escorregadia e/ou
irregular?
Queda de mesmo nível? Queda de
nível diferente? Trabalho em altura
superior a 2m?
Material espalhado e/ou solto na
área?
POTENCIAIS LESÕES
Queimadura? Esmagamento? Fratura?
Entorse? Lombalgia?
Perfuração? Corte?
4 - MEDIDAS DE CONTROLE PARA OS PERIGOS E RISCOS E ASPECTOS DE MEIO AMBIENTE
Escrever (S) para sim, (N) para não e (NA) não se aplica.
PÉS
Bota impermeável, biqueira de
composite, resistência elétrica
palmilha resistente a perfuro
cortantes?
Botina com biqueira e metatarso,
isolamento elétrico e palmilha
resistente a perfuro cortantes?
MÃOS E DEDOS
Luva de vaqueta/raspa?
Luva de poliamida revertida em
borracha nitrílica/nylon?
Luva com revestimento térmico?
Luva de malha com fio de aço?
Luva nitrílica/látex/PVC?
Luva contra vibração?
INCÊNDIO / EMERGÊNCIA
Poeiras? Gases? Odor? Resíduos perigosos? Resíduos não perigosos?
Danos a tanques de armazenamento de matéria
Produtos químicos?
prima?
EXPOSIÇÕES
Espaço restrito para o trabalho com tarefas
Risco elétrico: contato com partes
sobrepostas/simultâneas? e/ou com
energizadas/curto circuito/arco elétrico,
interferências/conflitos de trabalho/parada de
linhões de alta tensão, painéis elétricos?
produção?
Desconforto ergonômico? Risco para mãos e
Iluminação deficiente? Ruído?
dedos?
Incêndio? Explosão? Risco de colisão? Atropelamento?
Empregados portadores de marcapasso? Lentes de
Queda de material?
contato?
Exposição a temperatura? ex: subforno, Riscos elétricos especiais em salas de cubas:
daybin, lavador, lanternim, esteiras das (Contato com partes energizadas, Cubas,
lingoteiras, entre fornos, rip sheet, estação barramentos, duplo aterramento, dutos de
de lingote e aquecimento de cadinho? exaustão, estrutura de fornos)?
Ar comprimido? Projeção de partículas Risco de aterramento e curto circuito em tarefas
multidirecionais ou aquecidas? próximas às Cubas entre outros?
Materiais contendo amianto? Executantes Trabalho a céu aberto com exposição a
treinados para manusear amianto? intempéries?
PROTEÇÃO ESPECIAL GESTÃO AMBIENTAL
Sinalização? Isolamento? Coleta seletiva? Caçambas? Caixas coletoras?
Ventilador? Exaustor? Umectação/aspersão?
Aterramento? Isolamento Elétrico?
Cabos elétricos em boas condições,sem
partes condutoras expostas, incluíndo Enclausuramento/tamponamento?
emendas?
O sistema elétrico possui DR, foram testados
antes do pré uso?
Barreira física? Cavalete? Bacia de contenção?
Proteção de equipamento com partes
Destinação de resíduos para tratamento?
móveis?
DIE/Intertravamento? INSPEÇÃO DE PRÉ USO
Sinaleiro/rigger/auxiliar movimenta
Máquinas/equipamentos?
ção de cargas/Operador de solo?
FDS(FISPQ)? Veículos industriais, leves e pesados?
Iluminação? Iluminação portátil esta em
suporte idependente da estrutura?
Iluminação em Espaço Confinado até 24V ?
Ferramentas manuais e/ou elétricas?
A iluminação possui isolamento elétrico, DR e
o contato direto com andaime está
protegido?
MOVIMENTAÇÃO DE SEST SEM PONTO NEUTRO INSTALADO NA
CUBA
PROTEÇÃO CONTRA RISCOS DE QUEDAS Obs: Se as condições de resistência elétrica dos isoladores das
talhas ou guinchos auxiliares da PTM não estiverem adequadas
>= 1,3 M ohm), PARE e acione a cadeia de ajuda.

Protetor tipo concha? Agente extintor de incêndio? Cinto de Segurança e talabarte com Resistência >= 1,3 M ohm ao megar talhas e/ou
Protetor tipo inserção? Hidrante? Chuveiro lava olhos? absorvedor de energia conforme fabricante? guinchos auxiliares da PTM antes da tarefa?
Máscara com respiração Detector de fumaça (sistema contra Ponto de ancoragem existentente? Empregados capacitados para a realização da
autônoma/sistema de ar incêndio)? Kit de mitigação Necessidade de linha de vida?(apresentar tarefa, possuem nome na lista de executantes
madado? ambiental? memorial de cálculo) autorizados?
5 - MEDIDAS DE CONTROLES E INFORMAÇÕES ADICIONAIS (Preenchido por: Responsável pelo Serviço e Dono da Área) Nº empregados por equipe.
Descrição suscinta:

CRITÉRIO DE PARADA
Caso haja algum empregado na área sem a devida Permissão de Trabalho, a tarefa não deverá ser realizada
NA DÚVIDA, PARE E BUSQUE AJUDA
Número de Emergência: Ramal: 2 Celular: vivo 98837-3031 / claro 98426 - 4427
 PERMISSÃO DE TRABALHO (Verso) Rev. 15 - 10/01/2024
6 - PERMISSÕES ESPECÍFICAS INERENTES A TAREFA PARA ANEXAR NESTA PERMISSÃO DE TRABALHO
(QUANDO A RESPOSTA FOR SIM, ANEXAR O DOCUMENTO DE PERMISSÃO ESPECÍFICO). (Preenchido por: Responsável pelo Serviço).
Escrever (S) para sim e (NA) para não se aplica.
Requer PTA - Permissão para Trabalho em Altura? Requer PTQ - Permissão para Trabalho a Quente?

Requer PTI - Permissão para Trabalho com Içamento de Carga? Requer Permissão de Desativação de Barreira de Segurança (Intertravamentos, sensores, entre outras)?

Requer PET - Permissão de Entrada e Trabalho para Espaço Confinado? Check-list para Execução de Atividades Fora do Estado de Energia ZERO?
Trabalhos em Linhas Vivas (eletricidade); Trabalhos em Proximidade (até 1,5m) Requer PE - Permissão para Escavações ?
de Barramentos Elétricos Energizados (SE Principal, Redução, entre outros). Nota: TARD-C - Caso o ítem aplicado a tarefa, o gerente sênior deverá autorizar formalmente
Nota: TARD-C - Caso o ítem aplicado a tarefa, o gerente sênior deverá na Permissão de Escavação.
autorizar formalmente na Permissão de Trabalho.
Permissão para Acesso ao Subforno da Redução (formulário)? Check List de Segurança para Manutenção Corretiva em Pontes Rolante?
Autorização para Perfurar e/ou Modificar Paredes Corta Chama (fire walls)?
Nota 1: Só autorizar se houver definição/previsão da correção imediata do furo/abertura ou aplicação
medida de mitigação temporária adequada.
Autorização para Modificar/Trocar Forros, Telhas e Divisórias (evitar uso de Nota 2: Se o furo/abertura não puder ser permanentemente vedada contra incêndio no mesmo dia, devem
material combustível)? introduzir ações de mitigação temporárias (ex.:vigilância contra incêndio, vedação temporária - consulte o
produto Hilti - fire stop, entre outros).
Nota 3: A vedação permanente contra incêndio deve ser instalada antes que a ordem de serviço seja
assinada como concluída.
Outros: (Indicar qual)
7 - USO EXCLUSIVO PARA SERVIÇOS COM EBTV:
Etiquetamento, Bloqueio, Teste e Verificação (Preenchido por: Responsável pelo Serviço e Dono da área) QUANDO A RESPOSTA FOR NÃO, A TAREFA COM EBTV NÃO DEVERÁ SER LIBERADA PARA
EXECUÇÃO. Escrever (S) para sim, (N) para não e (NA) não se aplica.
Foram identificados os tipos de energias perigosas? Foi realizado o Teste e a Verificação pelo Profissional Autorizado e este assinou a etiqueta amarela?
Os pontos de desenergização foram identificados conforme inventário/croqui da A Área possui o padrão de sinalização de campo implementado totalmente ou parcialmente (adesivo/placa de
área? identificação da fonte)?
Recursos (DIE ,cadeados, etiquetas, multibloqueadores, etc.) disponibilizados? O procedimento específico para aplicação do EBTV está disponível na área aos envolvidos?

Foi feito o alívio das Energias Residuais? Está garantido o estado de Energia Zero e não existe dúvida entre os envolvidos?
7.1 - IDENTIFICAÇÃO DAS ENERGIAS
(Descrever os tipos de energias identificadas e informar os TAG's correspondentes das máq./equip./sistemas) (Preenchido por: Responsável pelo Serviço e Dono da área).
Tipo de energia:_______________________________Tag: _______________________________________________
Tipo de energia:_______________________________Tag: _____________________________________
Tipo de energia:_______________________________Tag: _______________________________________________
Tipo de energia:_______________________________Tag: _____________________________________
Tipo de energia:_______________________________Tag: _______________________________________________
Tipo de energia:_______________ Tag: ____________________________________
8 - GESTÃO DE RISCO DE ENERGIAS RESIDUAIS/ACUMULADAS (Preenchido por: Responsável pelo Serviço)
QUANDO A RESPOSTA FOR NÃO, A TAREFA NÃO DEVERÁ SER LIBERADA PARA EXECUÇÃO
Escrever (S) para sim, (N) para não e (NA) para não se aplica
Os Líderes e/ou Equipes sabem o que são energias residuais/acumuladas
Foram implementadas contramedidas para eliminar/controlar o risco de peças, e outros componentes,
geradas em suas tarefas e entendem a diferença frente a aplicação do EBTV
descer, cair, deslizar, correr, girar, entre outros movimentos?
clássico?
Sendo possivel foi adaptado na tarefa com energia residual acumulada o uso de
dipositivos para evitar que peças e outros componentes venham Existe procedimento escrito (SOP/PRO/LPP/ART/OM), e o mesmo contempla as contramedidas cabíveis
adescer,cair,deslizar,corrrer, girar, chicotear, dentre outros movimentos.Ex: para a devida gestão de risco das energias residuais/acumuladas na tarefas?
calços, talhas, catracas, travas, correntes, entre outros?
Foi aliviada a energia armazenada para controlar/eliminar o risco de
Executantes inexperientes estão devidamente acompanhados por padrinhos que conhecem as
chicoteamento / projeção proveniente do tensionamento de cintas, molas,
contramedidas necessárias para evitar acidentes com as energias residuais/acumuladas da tarefa?
cabos e outras estruturas?
Rodas,Roldanas,Eixos,Cavaletes,Barrotes,Paletes,Tablados,Janelas,Calços,
Cunhas e outras estruturas móveis possuem forma segura de segurar e As energias residuais/acumuladas foram completamente neutralizadas/controladas antes do início das
manusear, a fim de eliminar o risco de presamento de mãos/dedos, e outras tarefas de manutenção/operação de máquinas/equipamentos/sistemas?
partes do corpo?
9 - LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
NOME LEGÍVEL HORA INÍCIO ASSINATURA NÚMERO CELULAR

Responsável/Dono da Área:

Responsável pelo Serviço:

Gerente Sênior ( atividade com TARD-C):

10 - REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

( Quando há interrupção de serviço e retorno de serviço no mesmo turno sem mudança da equipe de execução/quando ocorrerer troca do turno do dono da área)
NOME LEGÍVEL HORA TÉRMINO ASSINATURA NÚMERO CELULAR

Responsável/Dono da Área:

11- ENCERRAMENTO DA PERMISSÃO DE TRABALHO

NOME LEGÍVEL HORA TÉRMINO ASSINATURA NÚMERO CELULAR

Responsável/Dono da Área:

Responsável pelo Serviço:

12- ASSINATURAS E DADOS DOS EXECUTANTES

Ausência da frente de
Nome legível Matricula Horário de Saida
Item Função Empresa Assinatura serviço (breve
(término)
comentário)
1

10

REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃ DE TRABALHO

Caso haja algum empregado na área sem a devida Permissão de Trabalho, a tarefa não deverá ser realizada
NA DÚVIDA, PARE E BUSQUE AJUDA

Número de Emergência: ramal 2 Celular vivo 98837-3031 / claro 98426 - 4427