Empresa: H.M.

Sistemas Elétricos LTDA

Formulário APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE Elaborador: Téc Segurança – Josiane Mara
RISCOS Contratante: LOG – CAMPO GRANDE
Revisão: 00

Empresa: H.M. SISTEMAS ELÉTRICOS LTDA

Data da Abertura:
Local da Atividade: LOG – CAMPO GRANDE
Descrição da Atividade: Montagem eletromecânica de Subestação.
Ferramentas Utilizadas:
Nome do Responsável da Área: Ass:
Nome do Responsável Contratante: Ass:
Nome do Responsável Contratada: Marcos Vinício Naves Ass:
Nome do Técnico de Segurança da Contratante: Ass:
Nome do Técnico de Segurança da Contratada: Josiane Mara Ass:

Check List Preliminar S N NA

As fontes de energias perigosas estão bloqueadas e identificadas
A área de trabalho está preparada, isolada e sinalizada
Estou utilizando todos os EPI’s recomendados na atividade
Em caso de intempéries interromper a atividade
Organizar o local de trabalho, antes, durante e após a atividade
Possuo ferramentas, máquinas, equipamentos, extensões em perfeitas condições de uso
Possuo treinamento e autorização para realização da atividade

Marque um X no Tipo de Risco em relação a atividade a ser executada:

( ) Produtos
( ) Elétrica/ ( ) Içamento ( ) A quente ( ) Caldeira ( ) Sem
( ) Escavação, Químicos Gases ( )
Bloqueio de de Carga (Solda, ( ) Área ( ) Espaço ( ) e Vaso de Risco
demolição e Líquidos Forro
energias (Munck e lixadeira, serra Classificada Confinado Altura Pressão Crítico
perfuração Combustíveis e técnico
perigosas guindaste) circular)
Inflamáveis

Marque X nos certificados de treinamentos válidos para sua atividade:

( ) NR 20
( ) NR 12 ( ) NR 18 ( ) NR 33
( ) NR 10 ( ) NR 11 ( ) NR 18 PTA ( ) NR 18 Solda Líquidos ( ) NR 35
Máquinas e Admissional Espaço
eletricidade Movimentação Combustíveis Altura
equipamentos Obras Confinado
Inflamáveis

Outro, especificar: ___________________________________________________________________________

Selecione Perigos/Riscos
1 Aprisionamento/ Prensamento 8 Danos Patrimoniais 15 Animais Peçonhentos
2 Escoriação/corte 9 Queda com diferença de Nível 16 Atropelamento
3 Queimaduras 10 Lesão ocular 17 Falta de oxigênio
4 Batida Contra 11 Fumos Metálicos 18 Incêndio
5 Choque elétrico 12 Produtos Químicos 19 Poeiras
6 Ruído 13 Arco Elétrico 20 Queda mesmo nível
7 Laceração/Amputação 14 Calor 21 Explosão

Selecione seu EPI’s/EPC

1.Avental/Blusão/manga de raspa 9. Extintor de Incêndio 17.Protetor Facial
2.Aterramento temporário 10. Luva de vaqueta/Raspa 18.Respirador descartável (P1, P2, P3)
3.Bastão telescópico/Trava Queda/Corda 11. Luva de Média tensão 19.Cinto Segurança paraquedista
4.Calçado De Segurança 12. Luvas Anticorte 20 Talabarte Duplo
5.Capacete com Jugular 13. Luvas Produtos Químicos 21. Sinalização
6.Protetor Auricular 14 Macacão Produtos Químicos 22 Lock out Tag Out
7.Protetor Solar 15. Óculos de Segurança 23 Tripé
8 Roupa ATPV para eletricista 16 Máscara de Solda 24

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Empresa: H.M. Sistemas Elétricos LTDA
Elaborador: Téc Segurança – Josiane Mara
Contratante: LOG – CAMPO GRANDE
Revisão: 00
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Etapa da atividade Risco identificado Medidas de Controle


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Revisão: 00
Empresa: H.M. Sistemas Elétricos LTDA

RESPONSABILIDADES
Afirmo, que neste dia realizamos o Diálogo de Segurança, com base nesta APR, e que estamos cientes das condições de trabalho a ser executado, dos procedimentos operacionais e de segurança. O não
cumprimento das disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho acarretará ao empregador/empregado a aplicação de penalidades previstas na legislação pertinente.
Tenho ciência das recomendações e procedimentos aqui citados e do meu direito de recusa, do Ministério do Trabalho, em atividades que colocam minha vida em risco sem os devidos controles.

Nome Completo Cargo / Função Assinatura

Visto Segurança do Trabalho

Nome Assinatura Status (Aprovado – Reprovado) Data

VALIDAÇÃO DIÁRIA

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO DOMINGO