PT nº 001/2021

PERMISSÃO DE TRABALHO - PT Elaborado em

Elaborado por
26/10/2021
Henrique Fonseca (téc. Seg. trab.) Mte 49432-SP
(PARA ATIVIDADES DE RISCO) Revisão 00 Data revisão ____/____/______
Revisado por

EMPRESA Lombardi & Vasconcellos Engenharia CNPJ 02.833.216/0001-63

ATIVIDADE A SER
Interligação do grupo gerador aos medidores da unidade Via Varejo
REALIZADA
Ordem de Serviço nº
LOCAL DA empresa: Via Varejo setor:
ATIVIDADE endereço:
DATA/ HORA DA ____/____/20____ ____/____/20____
início término
EXECUÇÃO _____h : _____min. _____h : _____min.
ATIVIDADES DE RISCO A SEREM REALIZADAS Nº da APR associada 001/2021
Em atividades marcadas com *, a abertura da PT é obrigatória. / Em eletricidade, somente é obrigatória se realizada em área classificada.
Para trabalhos em ESPAÇO CONFINADO, aplicar formulário próprio de Permissão de Entrada e Trabalho - PET (Anexo II da NR 33)
*Trabalho em altura (1) *Trabalho a quente (2) x Trabalho em eletricidade (3)

PRINCIPAIS PERIGOS IDENTIFICADOS PARA ATIVIDADE

Máquina de solda x Subestação elétrica Andaime/ escada Espaço confinado
Maçarico x Cabo elétrico Plataforma elevatória Caldeiras/ Vasos de pressão
Lixadeira elétrica x Quadro elétrico Vão aberto Tubulação pressurizada
x Ferramenta de corte x Equipamento/ ferramenta elétrica Carga suspensa Trabalho a céu aberto
Ferramenta pneumática x Transporte manual de cargas Tráfego de veículos Atmosfera IPVS (Imediatamente Perigosa à Vida e a Saúde)?
Partes móveis de máq. e equip. Produtos inflamáveis Tráfego de pessoas Outro:_____________________________________
Outro:________________________ Outro:________________________ Outro:________________________ Outro:_____________________________________

PRINCIPAIS RISCOS IDENTIFICADOS PARA A ATIVIDADE

Queda de pessoas em altura (≥2m)
Queda de pessoas com ≠ de nivel (<2m)
Queda de pessoas em mesmo nível
x Formação de arco elétrico
Contato com superfície energizada
Contato com superfície quente
x Contato com superfície perfurocortante
Projeção de partículas
x Incêndio/ explosão Rompimento de tubulações
Tombamento de equipamento/ veículo
Desmoronamento/ soterramento
Ruptura de cintas e cabos de aço
Queda de objeto sobre pessoas
Prensamento de membros
Batida por/contra objeto
Outro:________________________
Exposição a atmosfera explosiva
Exposição a atmosfera tóxica
Exposição a atm. deficiente em O2
Exposição a atropelamento
Exposição a calor radiante
x Exposição a intempéries
Outro:________________________
Exposição a material particulado
Exposição a produtos corrosivos
Exposição a radiação ionizante
Exposição a radiação não ionizante
x Exposição à radiação solar
x Exposição a ruído
x Ataque de animal peçonhento
Outro:________________________

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA - EPC (indicados)

x Vara telescópica para manobra x Cone de sinalização x Extintor de incêndio ABC Abrigo p/ trab. A céu aberto
x Manta isolante x Fita zebrada Manta antichama x Cadeados de bloqueio
Banqueta isolante Tela para isolamento de área Biombo para soldador Outro:________________________
Linha de vida Sist. de iluminação de emergência Outro:________________________ Outro:________________________

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI (indicados)

Cinto de segurança c/ talabarte
x Capacete de segurança c/ jugular
x Máscara respiratória PFF 2
Máscara respir. com filtro p/ gases
Calçado de seg. com biqueira de aço
x Calçado para eletricista
Bota de látex/ nitrílica
x Calça/ camisa NR 10 x Óculos de segurança incolor x Protetor facial
x Luva de raspa x Óculos de segurança escuros Escudo/ máscara de solda
x Luva de vaqueta Touca árabe Avental de raspa
Luva de látex/ nitrílicas Protetor solar Vestimenta impermeável
Luva de algodão pigmentada Cinta lombar Perneira
x Luva para alta tensão Colete refletivo Outro:________________________
x Protetor auditivo Outro:________________________ Outro:________________________

MEDIDAS DE SEGURANÇA A SEREM ADOTADAS

PARA TRABALHOS EM ALTURA
Sim
As condições atmosféricas são favoráveis (ventos < 40Km/h)?
Trabalhadores com treinamento de NR 35 em dia?
Trabalhadores submetidos a exames periódicos?
A aptidão para trabalho em altura está registrada no ASO dos trabalhadores?
Trabalhadores em condições físicas e psicológicas?
Há um supervisor para cada frente de trabalho?
Existe equipe treinada para resgate em altura?
Sistemas de ancoragem possui ART?
Sist. de ancoragem e de segurança foram previamente inspecionados?
ART de engenheiro responsável pelo projeto ?
Resistência estrutural, livre de corrosão?
Sapata fixa regulável para nivelamento?
Rodízios com sistema de travamento?
Montagem sobre superfície rígida e nivelada?
Barra diagonal desde o 1º patamar?
Barras diagonais (em X) a cada 3m?
Os andaimes possuem Acesso por escada lateral?
Guarda corpo no último patamar (com rodpé)?
Plataforma de trabalho com piso metálico?
Piso cobrindo toda a área da plataforma?
Amarração em pelo menos 3 pontos de estrutura fixa?
Distância segura de redes elétricas?
Área adequadamente isolada e sinalizada?
Os cintos de segurança são do tipo paraquedista?
Talabartes duplos e com sistema de amortecimento de impacto?
Outro:_________________________________________________________________
PARA TRABALHOS A QUENTE
Não N.A. Sim Não N.A.
O local está limpo e organizado?
Produtos inflamáveis (tintas, solventes, álcool, etc.) foram afastados?
Materiais combustíveis (papéis, tecidos, serapilheira) foram afastados?
As superfícies combustíveis foram protegidas com lona antichama?
Há válvulas corta-chama nas duas extremidades das mangueiras?
As mangueiras foram vistoriadas e estão livres de furos e vazamentos?
As canetas dos maçaricos foram vistoriadas e estão sem vazamentos?
Os reguladores de pressão estão íntegros e os manômetros operantes?
Há biombos antichama isolando o operador?
As máquinas de solda estão em perfeito estado de funcionamento?
Foi realizado aterramento nas máquinas de solda e nas peças?
Há extintores de incêndio (classe ABC) à mão, próximo ao operador?
Há extintores de incêndio em quantidade suficiente no setor?
Há sistema de hidrantes operante no setor?
Há sistema de alarme de incêndio no setor?
Os cilindros de gases estão sobre carrinhos e fixados com corrente?
Os cilindros fora de uso (vazios ou não) estão com protetores de válvula?
Operadores com treinamento NR 34 em dia?
Há trabalhadores treinados em proteção e combate a incêndio?
A área de trabalho está devidamente isolada e sinalizada?
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________
 PARA TRABALHOS COM ELETRICIDADE
É atividade em ALTA TENSÃO? (>1.000V-AC e 1.500V-DC)?
A atividade será realizada com o sistema DESENERGIZADO?
É realizada em Área Classificada (sujeita à formação de atmosfera explosiva) ?
Há a supervisão direta de profissional legalmente habilitado?
Existem pelo menos dois trabalhadores em cada frente de trabalho?
Trabalhadores qualificados na função?
Func. com treinamento NR 10 em dia e de acordo com a voltagem?
Se área classificada, há dispositivo de seccionamento automático?
A execução da ativ. foi planejada para atender aos princípios técnicos?
Trabalhadores livres de acessórios e adornos (relógio, chaveiro, etc)?
Trabalhadores livres de roupas com fibras sintéticas (nylon, acetato, polyester)?
Sim Não N.A. Sim Não N.A.
x Piso completamente seco e limpo na área de trabalho?
x Escadas construidas em material isolante (madeira, fibra, borracha)?
x Equipamentos de acordo com a tensão envolvida?
Foi verificada a possibilidade de fontes secundárias de energia?
Dispositivos de armazenagem de energia (capacitores, baterias), foram
desligados, bloqueados e sinalizados?
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________
Outro:_________________________________________________________________

PROCEDIMENTOS DE DESENERGIZAÇÃO e REENERGIZAÇÃO de SISTEMAS

Sistema intervencionado: Voltagem:
Seccionamento realizado por: Ass.: Ferramentas, utensílios e equipamentos retirados por: Ass.:
Desenergização

Reenergização
Bloqueio realizado por: Ass.: Trabalhadores ñ envolvidos na reenergização, retirados da Zona
Ass.:
Ausência de tensão verificada por: Ass.: Controlada por:
Aterramento temporário realizado por: Ass.: Aterramento temporário retirado por: Ass.:
Elementos energizados na Zona Controlada protegidos por: Ass.: Sinalização de impedimento de reenergização retirado por: Ass.:
Impedimento de reenergização sinalizado por: Ass.: Destravamento e religação realizados por: Ass.:
Sistema intervencionado: Voltagem:
Seccionamento realizado por: Ass.: Ferramentas, utensílios e equipamentos retirados por: Ass.:
Desenergização

Reenergização
Bloqueio realizado por: Ass.: Trabalhadores ñ envolvidos na reenergização, retirados da Zona
Ass.:
Ausência de tensão verificada por: Ass.: Controlada por:

Aterramento temporário realizado por: Ass.: Aterramento temporário retirado por: Ass.:

Elementos energizados na Zona Controlada protegidos por: Ass.: Sinalização de impedimento de reenergização retirado por: Ass.:
Impedimento de reenergização sinalizado por: Ass.: Destravamento e religação realizados por: Ass.:

CADEADOS PARA BLOQUEIO COLOCADO RETIRADO

1 Cor Colaborador Ass.: Ass.:

2 Cor Colaborador Ass.: Ass.:

3 Cor Colaborador Ass.: Ass.:

4 Cor Colaborador Ass.: Ass.:

5 Cor Colaborador Ass.: Ass.:

OBSERVAÇÕES

EQUIPE ENVOLVIDA NA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE

Estou ciente dos riscos envolvidos nas atividades e da obrigatoriedade em seguir as medidas preventivas descritas nessa PT
nº NOME COMPLETO FUNÇÃO/ CARGO EMPRESA ASSINATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LIBERADO PARA INÍCIO DOS TRABALHOS Horário início: ____h:____'

LOMBARDI & VASCONCELLOS DONO DA ÁREA SEGURANÇA DO TRABALHO
Ciente dos riscos envolvidos e das obrigações da empresa no fornecimento de condições Foram verificadas as condições de trabalho e as medidas de segurança Ciente das condições e procedimentos de segurança no trabalho
mínimas de segurança para execução do serviço. estabelecidas nessa PT exigidos pelas Normas aplicáveis.

Nome: Nome: Nome:

Ass.: Ass.: Ass.:

Horário término: ____h:____' ENCERRAMENTO DA PT Possui Anexo Quantos?________

Sim Não N.A.
O serviço foi concluido? Se não, qual o motivo? ___________________________________________________________________________________________________________
As áreas foram inspecionadas após a execução da atividade, garantindo que não haja princípio de focos de incêndio?
Os equipamentos e ferramentas foram recolhidos e a área foi limpa?

LOMBARDI & VASCONCELLOS DONO DA ÁREA SEGURANÇA DO TRABALHO

Nome: Nome: Nome:
Ass.: Ass.: Ass.:
 ANEXO Anexo da PT nº 001/2021
PERMISSÃO DE TRABALHO - PT Ordem de Serviço nº

LOCAL DA empresa: setor:

ATIVIDADE endereço:

DATA/ HORA ____/____/20____ ____/____/20____

início término
DA ATIVIDADE _____h : _____min. _____h : _____min.

ADENDOS À EQUIPE ENVOLVIDA NA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE

Estou ciente dos riscos envolvidos nas atividades e da obrigatoriedade em seguir as medidas preventivas descritas nessa PT
nº NOME COMPLETO FUNÇÃO/ CARGO EMPRESA ASSINATURA
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
LOMBARDI & VASCONCELLOS DONO DA ÁREA SEGURANÇA DO TRABALHO
Nome: Nome: Nome:

Ass.: Ass.: Ass.:

 OBSERVAÇÕES, CONDIÇÕES E EVENTOS ADVERSOS

TERMO RESPONSABILIDADE ACIDENTÁRIA

Eu,
(nome)__________________________________________,(cargo)__________________________________________,
responsável da empresa______________________________________, declaro que fui orientado pelo setor de segurança do
trabalho, sobre a ausência ou insuficiência de condições seguras para a realização das atividades vinculadas a esta PT, a
saber,

Declaro ainda que, ao determinar o prosseguimento das atividades nas condições descritas acima, e diante da
impossibilidade do cumprimento das Normas de Segurança, assumo, por minha conta e risco, toda e qualquer
responsabilidade por possíveis acidentes/incidentes resultantes de tais condições, isentando, assim, o setor de segurança do
trabalho pela responsabilidade que lhe cabe pelo cumprimento de suas atribuições.

"A omissão é penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar o resultado. O dever de agir incumbe a quem:
a) tenha por lei obrigação de cuidado, proteção ou vigilância;" (Art. 13, § 2º do Cód. Penal)

"Diz-se do crime:
Doloso - quando o agente quis o resultado ou assumiu o risco de produzi-lo ;
Culposo - quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou por imperícia." (Art. 18 do Cód. Penal)

"Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e iminente:

Pena - detenção, de três meses a um ano, se o fato não constitui crime mais grave". (Art. 132 do Cód. Penal)

"Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo." (Art. 927 do Cód. Civil)

"São também responsáveis pela reparação civil:

III - o empregador ou comitente, por seus empregados, serviçais e prepostos, no exercício do trabalho que lhes competir, ou em razão dele;" (Art. 932 do Cód. Civil)

_________________________________________
Declarante: :

Lombardi & Vasconcellos Engeharia Eireli - CNPJ 02.833.216/0001-63 Av. Antônio Sales, 1317 - Sala 505 - Joaquim Távora - Fortaleza, CE CEP: 60135-101 Tel.: (85) 3082-1472